7 概述
胼胝體動靜脈畸形病變位置雖然深在，但幾乎都在大腦縱裂底部的腦表面。在Yasargil的34例手術病人中，30例（88.2%）效果良好，不良者僅1例。手術有時累及胼胝體亦未見術後發生裂腦綜合徵。胼胝體AVM根據其部位不同，分爲胼胝體前部AVM、胼胝體中部AVM和胼胝體後部AVM三種類型（圖4.4.3.3.1-1）。
胼胝體AVM的靜脈引流可分三型：①引流至深部室管膜下靜脈、透明隔靜脈、大腦內靜脈，到大腦大靜脈，是最常見的類型；②除引流到大腦大靜脈外，尚引流到上矢狀竇或下矢狀竇；③僅向上引流到上矢狀竇，最爲少見（圖4.4.3.3.1-2）。手術時對所有胼胝體AVM的引流靜脈都要加以保護，以防止術中腦腫脹和自發出血。
前、中部的胼胝體AVM，供血動脈主要是胼周動脈、胼緣動脈、透明隔動脈和穿通動脈。引流靜脈多匯入透明隔靜脈或上、下矢狀竇。前部AVM多呈三角形。中部AVM多呈球形，基底在胼胝體，並可在扣帶回下面向側方擴延，AVM的尖端指向室間孔（圖4.4.3.3.1-3）。
胼胝體後部AVM可以在胼胝體內，亦可向外側的側腦室擴延。多呈球形，基底部在胼胝體內，尖端在側腦室內側壁。供血動脈多由胼周動脈，深部亦可見透明隔動脈和來源於前交通動脈的穿支，有時大腦後動脈的頂枕動脈和脈絡膜後動脈也參與。最常見的引流靜脈是通過三角區內側靜脈（medial atrial vein）圍繞AVM的外側和內側，在大腦大靜脈的末端下面入大腦大靜脈。當直竇狹窄或閉塞時，有時引流靜脈亦可入基底靜脈。通過皮質靜脈入上或下矢狀竇者很少。極少見的情況下，可接受來自第三腦室脈絡膜血管的供應。胼胝體動靜脈畸形影像學表現見圖4.4.3.3.1-4。
10 術前準備
1.術前必須有正確的定位診斷。近年來由於影像檢查技術的進步，CT、MRI、DSA等臨牀應用日益廣泛。對病變的部位及與周圍結構的關係術前應詳加分析，以便選擇合適的手術入路，爭取獲得最好的顯露，儘可能地避開顱內重要結構，增加手術的安全性和爭取良好的效果。
2.皮膚準備，手術前1天先用肥皂及水洗淨頭部，手術當日晨剃光頭髮。也可在手術前夕剃頭。
3.手術當日晨禁食。可在手術前日晚灌腸，但有顱內壓增高時，應免去灌腸，以免引起病情突然惡化。
4.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服，以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。
12 手術步驟
12.1 1.前、中部AVM切除術
（1）切口：除病變顯著向左側延伸外，均採用右側切口。額頂皮瓣，骨瓣長約6cm，寬約4cm，硬腦膜呈半圓形切口，基底位於矢狀竇側（圖4.4.3.3.1-5），取大腦縱裂前方入路。
（2）顯露胼胝體：在額葉內側緣選擇無橋靜脈處，順額葉的內側面向下分離。在顯露胼胝體前，大腦縱裂中大腦鐮與大腦皮質之間的蛛網膜粘連要加以分離。如透明隔靜脈是主要的引流靜脈，允許將1～2支引流入矢狀竇的橋靜脈離斷以利開擴術野。但如果主要靜脈是直接引流到矢狀竇的皮質靜脈，則不可切斷，必須等手術的最後階段處理。
（3）阻斷供血動脈：一旦AVM露出，即應找出向病變供血的胼周動脈分支，並將這些供血動脈分支離斷，但不可將胼周動脈的主幹損傷。同法可以顯露對側胼周動脈向病變區供血分支，偶爾在畸形團大的一側，可有胼緣動脈和額極動脈供血的分支，這些血管也要電凝後切斷，這時主要供血的動脈已全部被阻斷（圖4.4.3.3.1-6）。
（4）遊離病變：胼周動脈被分出後，即可在胼胝體上將AVM向內側或外側移動，進一步從周圍腦組織中將AVM分離。常常在胼胝體AVM周圍有一薄層膠質帶，呈黃橙色，沿此層遊離，不僅容易進行病變分離，而且可防止周圍正常腦組織的損傷。分離AVM時要盡力離開引流靜脈，如果AVM是在胼胝體的前部，則分離應先從AVM的前部開始，因爲此時透明隔引流靜脈居於病變後方。但如，AVM居於胼胝體的中部，分離應首先由病變的後方開始，因爲引流的透明隔靜脈位於AVM的前方（圖4.4.3.3.1-7）。另外，分離也要在胼胝體的上方外側開始，因爲這些病變常常位於中線旁。
在胼胝體內的AVM，可見一些來自側腦室頂部胼胝體與室管膜相連處小的供血動脈。靠近室間孔的前聯合上，AVM的頂端也可見到1、2支供血動脈。要用電凝將所有供血動脈加以離斷。室管膜下血管非常脆弱，宜用較弱的電流。有時一些來自脈絡組織的供血血管亦應予以阻斷。在手術的這一步驟，特別重要的是保護好丘紋靜脈和大腦內靜脈，使之不受損傷。
（5）切除病變：當AVM全部從供血動脈和主要靜脈離斷後，再電凝透明隔靜脈、將畸形血管團切除。透明隔靜脈恰在穹隆柱外側走行，此穹隆柱形成室間孔的前界，並與透明隔相連，術中一定要保護好穹隆不受損傷。少數情況下，主要引流靜脈是通過上或下矢狀竇，應在最後離斷這些引流靜脈。
（6）關顱：在關閉切口之前，要使收縮血壓達正常後，至少觀察15min，看是否止血確實。
12.2 2.胼胝體後部AVM切除術
（1）切口：頭皮切口適與前、中部者相反，皮瓣的基底部位於枕外粗隆水平，向後翻轉。皮瓣長6cm，寬4cm，過中線約2cm（圖4.4.3.3.1-8）。除非病變偏左，否則一律用右側切口。亦可做遊離骨瓣或帶蒂骨瓣翻向顳側。硬腦膜做半圓形切口翻向矢狀竇。手術操作方法基本與前、中部者相同，只不過由頂枕部開顱。
（2）離斷供血動脈：用自動牽開器沿縱裂將腦向外輕輕牽開，首先顯露四疊體池，在透明部先切開蛛網膜，逐漸擴大，直到胼胝體壓部和能看清大腦大靜脈爲止（圖4.4.3.3.1-9）。然後在環池右外側角，即在扣帶回峽部的內側與四疊體池相接處，切開環池，找到大腦後動脈和小腦上動脈的環池段，沿胼胝體後部側面認清前方的胼周動脈供血分支，予以電凝離斷。然後看清後部的供血分支亦給以切斷，後部的供血分支來自四疊體池內的大腦後動脈的頂枕支。
（3）切除AVM：供血動脈一一切斷後，開始切除AVM。在距狀裂前胼胝體旁約1cm處切開皮質進入胼胝體壓部旁區，對着右側腦室的方向進行遊離，直到看見AVM爲止。從正常腦組織中游離病變時要按向上向前的方向進行。與大腦大靜脈AVM不同，此部AVM的基底部沒有丘腦後穿通支供血。壓部AVM在靠近側腦室三角區內側靜脈的起始部引流入該靜脈。此引流靜脈予以電凝切斷（這個三角區內側靜脈壁非常脆弱，電凝時應注意使用弱電流凝固），然後將AVM切除。如果AVM僅位於胼胝體內，可在其表淺部位切開、遊離，而不需從壓部旁區入手。
13 術中注意要點
1.在翻轉硬腦膜瓣時，注意不要損傷大腦上靜脈，同時也不要把切口切入矢狀竇內。
2.將腦向外側輕輕牽拉，但不能將矢狀竇向中線過度牽拉，以免壓迫矢狀竇。有時大腦鐮的下緣恰在扣帶回上方，在下方腦回之間可有很多粘連，對這種變異，胼緣動脈亦可在扣帶回上走行，容易誤將扣帶回認爲已到胼胝體，並將胼緣動脈誤認爲是胼周動脈。
14 術後處理
開顱術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予牀頭抬高20°～30°，以利於頭部血液迴流，減輕水腫反應。
手術切口有引流者，術後24～48h內應嚴密觀察引流量，敷料溼時應及時更換。拔除引流後，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染徵象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。
術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，爲術後一大禁忌。吞嚥障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。
應行腦血管造影複查。