2 別名
尿道擴張術；dilatation of the urethra
5 概述
男性尿道狹窄是泌尿外科常見病，按其病因可分爲先天性、炎症性和外傷性3類。先天性尿道狹窄較少見，如先天性尿道外口狹窄、尿道瓣膜、精阜肥大、尿道管腔縮窄等。炎症性尿道狹窄由特異性或非特異性尿道感染所致。特異性感染中，以淋病性尿道狹窄較常見；非特異性感染中，因反覆包皮、陰莖頭炎症所致的尿道外口及陰莖部尿道狹窄常見，因留置導尿管不當所致的炎症性尿道狹窄已引起廣泛重視，這類狹窄多見於海綿體部尿道，範圍較廣；外傷性尿道狹窄（traumatic urethral stricture）是最常見的後天性尿道狹窄，狹窄部位依損傷部位而定，會陰跨騎傷所致者多在球部尿道。骨盆骨折所致者，位於膜部或前列腺尖端尿道，一般狹窄段不長，但瘢痕較堅硬（圖7.6.2.1-0-1～7.6.2.1-0-3）。
嚴重的尿道狹窄可致上尿路積水和腎功能損害，在尿道狹窄部的近端及周圍組織中常有炎症存在，有些病例可併發尿道周圍炎、尿道周圍膿腫，甚至向陰囊會陰部穿破，形成經久不愈的尿道瘻，亦常併發尿路及生殖道感染，有的病例還帶有恥骨上膀胱造口，應根據具體情況做好術前準備工作。
狹窄較輕、瘢痕不重者，可望通過尿道擴張術治癒。如尿道擴張術失敗或療效不佳，應選擇其他手術治療方法。腔內手術治療尿道狹窄具有肯定的療效，現已廣泛應用於臨牀，具有創傷小、出血少、術後併發症少等優點，應作爲治療尿道狹窄的首選方法。但它需要特殊器械，對於複雜性尿道狹窄特別是狹窄段過長者，開放性手術治療仍爲主要手段。故腔內治療尚不能完全取代其他手術療法。
6 適應症
尿道狹窄擴張術適用於：
尿道擴張術的主要適應證是預防和治療炎症性、外傷性及尿道手術後的尿道狹窄。尿道擴張術治療尿道狹窄，一方面是起到對狹窄部位的機械擴張作用，另一方面起到按摩作用，增進局部血液循環，促進瘢痕軟化和浸潤吸收。此外，尿道擴張術還可作爲治療慢性前列腺炎、慢性尿道炎、輕度膀胱頸梗阻等疾病的措施之一，並有探測尿道或膀胱內有無結石或金屬性異物的作用。
9 麻醉和體位
在門診，多數病人或反覆接受過尿道擴張術者，可在無麻醉下進行。對於較敏感者或初次行尿道擴張術者，可於術前15～30min給予鎮靜劑，或施以尿道表面麻醉。女性病人可用細棉籤蘸以4%丁卡因輕輕插入尿道，留置5min後可產生麻醉效果。男病人可用2%利多卡因（lidocaine），5%哌羅卡因（metycaine），或5%普魯卡因（procaine）10ml，灌注於尿道內，約5min即可產生表面麻醉效果。市售潤滑止痛膠，不但有麻醉作用，而且具有潤滑作用，使用更爲方便。灌注壓力宜低，以免因高壓使藥液經尿道粘膜下大量進入血循環而中毒。禁忌以可卡因尿道內灌注作表面麻醉。對於局部病變比較複雜，尿道狹窄比較嚴重，或需同時經恥骨上膀胱造口行尿道會師擴張者，最好在低位椎管內麻醉下進行。小兒可在靜脈麻醉（硫噴妥鈉），吸入麻醉或肌注氯胺酮入睡後施行。
10 手術步驟
10.1 1.探子插入尿道
若病人爲平臥位，術者立於病人左側（右側亦可，視檢查者習慣）；若病人爲截石位，術者可立於病人兩大腿之間。術者以右手拇、示、中三指握探子柄，探子塗以無菌潤滑劑。左手扶持病人的陰莖，使其向上伸直，用拇指及中指分開並固定尿道外口，將探子徐徐插入尿道口內（圖7.6.2.1-1）。
10.2 2.探子送入球部尿道
探子插入尿道外口後，仍保持其與病人腹壁呈平行狀態，繼續將探子向內插入，經過懸垂部尿道後，探子尖端滑入至球部尿道內（圖7.6.2.1-2）。
10.3 3.探子尖端跨過膜部尿道
探子尖端進入球部尿道後，術者鬆開左手，使陰莖無張力牽拉，術者再輕柔地將探子逐漸向後尿道方向推進，邊推邊將探子由與腹壁平行位抬至垂直位，使其尖端跨過膜部尿道進入前列腺部尿道內（圖7.6.2.1-3）。
10.4 4.探子尖端進入膀胱
探子尖端通過膜部尿道之後，再將探子向前推進，並邊推進邊將其由與腹壁呈垂直位下壓使之呈平行位（圖7.6.2.1-4）。當完全呈平行位時，探子前部即已進入膀胱，從而完成了整個尿道擴張術的操作（圖7.6.2.1-5）。當探子進入膀胱後即可在尿道及膀胱中左右擰動。尿道擴張術完成後，按上述操作步驟以相反的程序拔出探子。
11 術中注意要點
1.對於初次接受尿道擴張術的病人，第1次插入的探子不宜過細或過粗，更不應強使暴力，否則有損傷尿道的可能。一般應選擇F16或F18號開始，再根據情況減小或增大號碼。F10或F12探子若仍不能通過狹窄部時，應改用絲狀探子，切勿再用＜F10號探子，否則極易發生尿道穿破。能通過F24號者，一般不再加大號碼。
2.用尿道擴張術治療尿道狹窄，每次最多增加3個“F”號碼，不可急於求成，否則容易造成尿道損傷、出血或導致尿道熱。
3.膜部尿道是尿道最固定的部位，有尿道括約肌包繞，若該處有狹窄或在施行擴張術時發生尿道外括約肌痙攣，探子通過膜部尿道比較困難。遇此情況，不可強行將尿道探子壓下或用暴力推進，否則，極易遭致尿道損傷。此時，術者可用右手示指插入病人肛門內，觸到尿道探子尖端，並摸準前列腺中間溝，在另一手持探子的協同下將探子尖端引入膜部尿道並順前列腺部尿道進入膀胱（圖7.6.2.1-6）。
12 術後處理
2.尿道擴張術後有尿道出血者，應留觀數小時，待出血停止後方可離去。
3.尿道擴張術後出現嚴重併發症者，應收住院進一步治療。
4.治療尿道狹窄兩次擴張的間隔時間應在1周以上。在逐漸增大號碼的同時，逐漸延長擴張術的間隔日期。對那些長期依賴頻繁的尿道擴張術方能維持排尿的尿道狹窄病人，或一次擴張術後僅能維持數小時或2～3d排尿通暢者，或一次擴張後反而排尿困難加重者，應進一步明確局部情況，不應該盲目地長期依賴頻繁的甚至是強力的尿道擴張術以維持排尿，應認真考慮是否放棄此種治療而採用其他手術治療的可能性。頻繁強力和盲目的尿道擴張術，可加重局部的創傷和炎症，使狹窄進一步加重，甚至發生其他併發症，延誤合理的治療。
13 述評
1.尿道出血 尿道探子通過狹窄部位，可使局部粘膜撕裂發生出血。出血不重無排尿困難者，可囑其多飲水，適當給予抗菌藥物，一般數小時內局部出血可自行停止。但有時由於尿道擴張方法不當，使用過粗的探子強行通過尿道狹窄的部位，致使局部發生大的撕裂，或在尿道狹窄處的遠端穿破尿道，造成尿道粘膜下或尿道海綿體的撕裂，則可發生大量出血，嚴重者可發生出血性休克。由於局部的損傷出血，組織水腫，可發生排尿困難，或後尿道大量出血，血液反流入膀胱內形成血塊阻塞尿道發生尿瀦留。出血較重有排尿困難者，應留置導尿，如能插入氣囊導尿管更好。氣囊內注入15～20ml無菌液體並稍加牽引，以防尿道內出血反流入膀胱阻塞導尿管。同時，會陰及陰莖部位墊以棉墊或置冰袋壓迫止血，加強抗感染治療，待出血停止2～3d後拔除導尿管。若尿道出血嚴重，排尿困難又不能插入導尿管引流者，則應行暫時性恥骨上膀胱造口術。
2.尿道穿破 穿破部位多見於球膜部尿道及後尿道。探子尖端自尿道狹窄部位的遠側穿入，可穿至粘膜下、尿道全層甚至進入直腸，或形成假道通入膀胱（圖7.6.2.1-7）。尿道穿破的主要原因是經驗不足而又操作粗暴，尿道探子越細越易發生。尿道穿破後立即出現的症狀是疼痛和出血。如破入直腸內，易招致前列腺及後尿道周圍組織的感染，出現會陰部、直腸及恥骨上區疼痛，排尿困難及發熱。穿破後尿道者，也可出現前列腺及膀胱周圍尿外滲。尿道穿破者，應立即採取止血措施及抗感染措施，出血不止及排尿困難者應行暫時性恥骨上膀胱造口，尿道留置氣囊導尿管。尿道周圍感染或膿腫形成者，應切開引流。
3.感染 尿道擴張術除可引起上尿路感染及生殖系感染外，還可引起尿道熱或敗血症。後兩者是尿道擴張術最嚴重的併發症，搶救不及時可致死亡。尿道狹窄病變部位粘膜皺褶處常隱藏有較多細菌，擴張尿道時，細菌及其毒素因擴張的擠壓或局部的損傷進入血液，引起一過性毒血癥、菌血症或敗血症。病人在尿道擴張術後數小時內，突然高熱、寒戰、噁心、嘔吐，甚至很快發生低血壓，出現中毒性休克表現，嚴重者還可發生急性腎上腺皮質功能不全或急性腎功能衰竭。白細胞明顯增高，有時血培養可培養出與尿液或尿道分泌物培養相同的細菌，多數爲革蘭陰性桿菌。尿道熱及敗血症必須立即採取有效的治療，靜脈滴注有效抗生素直至感染完全控制。有低血壓者應使用升壓藥物，靜脈應用腎上腺皮質激素類藥物並注意保持血容量，糾正代謝性酸中毒。