面頸部神經鞘膜瘤切除術

1 手術名稱

面頸部神經鞘瘤切除術

2 別名

面頸部神經鞘膜瘤切除術；excision of schwannoma in faciocervical region；面頸部雪旺氏瘤切除術

3 分類

口腔科/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部良性腫瘤手術

4 ICD編碼

04.0708

5 概述

面頸部神經鞘瘤切除術用於面頸部神經鞘瘤的治療。 神經鞘膜瘤又稱神經鞘瘤、雪旺氏瘤，是來源於神經鞘的神經源性良性腫瘤。頭面頸部神經鞘膜瘤多發生於顱神經（如迷走神經、舌神經、舌下神經、面神經、副神經等）、脊神經（如頸叢神經等），發生於交感神經者少見。

神經鞘膜瘤在臨牀上常表現爲頸側、頸前三角區、咽旁、舌部的圓形或卵圓形包塊（圖10.4.2.5-1～10.4.2.5-3），一般生長較慢，病史較長，無痛，質地堅韌呈中等硬度，表面光滑，有完整包膜，與周圍組織無粘連。該瘤可沿神經軸向左右活動，但不易上下活動。一般瘤體較小，但可長大且呈分葉狀，其中間也可黏液性變而呈液化狀，液體可抽出，爲血樣但不凝固。腫瘤位於頸前三角和咽旁者可使頸動脈移位。來源於交感神經及腫瘤壓迫交感神經者可出現典型的霍納（Horner）綜合徵。來源於迷走神經和腫瘤壓迫迷走神經則出現刺激性咳嗽，病人飲水時嗆咳，有的還出現聲音嘶啞等症狀。而來源於頸叢和臂叢神經者，臨牀上可有觸痛和放射性自發痛。

神經鞘膜瘤宜作手術切除。

6 適應症

凡臨牀上診斷爲神經鞘膜瘤者，均應擇期手術切除。臨牀上也見有該瘤惡性變的，雖爲少數，但應重視。

7 禁忌症

除應考慮病人全身情況，確定其能否耐受此手術外，無特殊禁忌。但對腫瘤接近顱底又與頸部大血管關係密切者，手術應慎重從事，防止發生意外。

8 術前準備

1.常規檢查全身情況，對主要臟器有病變者，應在治癒或緩解後手術。

2.局部作B超檢查、頸動脈造影檢查、數字減影血管造影（DSA）檢查或磁共振（MRI）檢查，瞭解腫瘤與頸總、頸內、頸外動脈的關係，明確頸部大血管的所在位置和深度。

3.必要的藥物過敏試驗。

4.配血備用。

5.術中有腫瘤來源神經受損傷和犧牲的可能，應作相應的準備，擬定周密的處理方案。

9 麻醉和體位

手術一般採用局麻或全身麻醉。取仰臥位，頭偏健側，肩略墊高，可獲良好顯露。

10 手術步驟

10.1 1.切口

神經鞘膜瘤的生長部位常不恆定，其手術切口的選擇應根據腫瘤的大小、所在部位、保證術野顯露清楚、避免重要神經血管的損傷等原則選定。一般情況下多采用頜下弧形切口。有時爲顯露頸動脈而沿胸鎖乳突肌加用斜縱形切口，成爲T形切口。腫瘤位於頸中上部者，常採用斜縱形切口。舌部神經鞘瘤宜取縱形切口（圖10.4.2.5-4，10.4.2.5-5）。

10.2 2.顯露腫瘤

按切口分層切開剖入，因腫瘤包膜完整、與周圍組織無粘連，故剝離常較順利（圖10.4.2.5-6，10.4.2.5-7）。爲防止重要神經損傷，一是要以鈍性剝離爲主，二是要緊貼腫瘤，防止遠離。頜下、上頸部腫瘤常突入顱底區，剝離時不可盲目進行，必要時應將下頜骨升支截斷並向兩側牽開，在直視下剝離腫瘤，方可保證安全，待腫瘤切除後，再行頜骨復位固定。

10.3 3.術中神經的處理

來源於脊神經的鞘膜瘤可不保留神經行完整切除。而來源於腦神經、交感神經者，應仔細剝離。術中應儘量避免對這些重要神經的騷擾和損傷，特別是迷走神經，有因刺激產生興奮導致心跳驟停的可能。其他重要神經的損傷也會產生不同程度的不良後果。所以絕不可爲切除腫瘤而貿然切斷緊貼或穿過腫瘤的神經幹，意外損傷的也應即時吻接。在手術時應沿着腫瘤上的神經幹縱軸方向切開其外膜，小心、仔細剝開神經纖維束，而將腫瘤切除。對神經穿過腫瘤者，應將腫瘤剖開，分離出神經幹後再切除腫瘤。

10.4 4.關閉傷口

腫瘤切除後，沖洗傷口，消滅無效腔，分層縫合，負壓引流或置半管引流（圖10.4.2.5-8，10.4.2.5-9）。

11 術中注意要點

1.避免刺激重要神經並完整切除腫瘤，防止意外損傷致後遺功能障礙。

2.防止意外損傷頸部大血管。位於頸部的神經鞘瘤常使頸部大血管（特別是頸內、外動脈）和迷走神經移位，手術時應特別注意。

12 術後處理

面頸部神經鞘瘤切除術術後做如下處理：

1.常規給予止痛劑和抗生素類藥物。

2.24～48h後拔除引流條。

3.術後5～7d拆除縫線。

13 併發症

1.迷走神經及其分支損傷  手術後可發生聲音嘶啞和嗆咳。

2.交感神經損傷  手術後可出現霍納綜合徵。

3.舌下神經損傷  手術後可致半側舌肌萎縮。

4.傷口出血  多系頸部血管損傷而又未妥善處理。小量出血可給予止血劑，局部加壓包紮；大量出血則應打開傷口，重新結紮止血。

5.對神經損傷者，術後應給予神經營養藥物，如維生素B₁、維生素B₁₂等，可望在半年左右時間恢復功能。