5 概述
慢性胰腺炎膽胰管阻塞手術——Frey手術用於慢性胰腺炎合併膽總管狹窄的手術治療。 慢性胰腺炎時，胰頭部腫塊、假性囊腫、胰腺內的壞死竈、胰腺鈣化竈等多種病變均可引起膽總管下端的壓迫及梗阻；一些慢性纖維化性胰腺炎亦可引起位於胰腺頭部的膽總下端的膽管周圍纖維化性改變，最後可致膽總管下端縮窄。較少的情況下，胰腺纖維化的進程亦可影響十二指腸，引起十二指腸狹窄。
慢性胰腺炎合併膽總管梗阻的發病率的報道很不一致，這與診斷標準、檢查方法、膽管下端與胰腺的解剖關係類型等的差別有關。在解剖上，膽總管的胰腺段可能被包圍在胰腺頭內或只有一部分在胰腺內。採用血清鹼性磷酸酶測定作爲診斷膽總管狹窄的指標時，則其結果偏高；若以臨牀上出現梗阻性黃疸爲依據時，則其結果偏低，因爲有時膽總管雖然有很明顯的縮窄，臨牀上可以不出現黃疸或黃疸時隱時現。胰腺炎引起的梗阻性黃疸常不像腫瘤那樣的呈進行性加重，因爲梗阻部位甚少完全閉塞。因此，據報道慢性胰腺炎合併膽管梗阻的發生率有3.2%～45.6%的差異。發生膽管梗阻者只有5%～10%的病人可能需要手術減壓處理。應用近代影像學診斷方法如MRCP可以更準確地判斷膽管梗阻。B超檢查、CT可以較準確地判斷肝內、外膽管擴張和胰管擴張的情況，磁共振成像（MRI）能更清晰地顯示膽管及胰管擴張的程度，ERCP檢查能提供直接的膽、胰管影像，但這是一項侵入性的檢查，具有插管造影失敗的可能性。當前主要是用MRCP來診斷。PTC雖然可提供良好的膽道造影照片，但此檢查屬侵入性並有其本身固有的併發症，採用時要慎重。
典型的慢性胰腺炎膽管狹窄表現爲胰腺段膽管的逐漸變細，內壁光滑，甚少是完全性梗阻，“屈膝”（bent knee）徵象比較常見，但有時亦難以與腫瘤性阻塞鑑別。胰腺炎時膽管狹窄的自然過程尚不夠清楚。在狹窄基礎上可引起膽道結石、膽管炎、膽汁性肝硬變。但其發生率亦不夠清楚，有資料指出平均分別爲9.4%和7.3%。無膽道結石和膽管炎時，慢性胰腺炎膽管狹窄一般是無痛性的，若伴有持續性疼痛，疼痛多是由於慢性胰腺炎所致，在處理時應該考慮此問題，不然單純解決膽道梗阻並無助於止痛。
8 術前準備
4.糾正常有的低鉀和低鈉等電解質紊亂。
5.對因進食量過少有明顯營養不良者，術前1周開始靜脈內補充營養，輸全血及血漿以糾正貧血及低蛋白血症。
6.對有梗阻性黃疸病人，術前1周口服膽鹽製劑，以減少腸道內細菌滋生。
8.應用預防性抗生素。
9.血清膽紅素＞171μmol/L的病人，身體情況尚適宜手術者，不強調常規使用術前經肝穿刺膽管引流（PTBD）以降低黃疸，若已行PTBD者，應特別注意由於大量的膽汁喪失可能引起的電解質紊亂，一般在引流後2～3周施行手術，注意預防由PTBD所引起的膽道感染。經皮經肝膽囊穿刺引流亦可以達到相同的目的。在條件具備的情況下，可行術前經內鏡置管引流，通過膽總管開口放入一較粗的特製的內置引流管至梗阻的上方，可使病人情況較快改善。
10.術前放置胃腸減壓管。
9 麻醉和體位
1.持續硬脊膜外麻醉，老年病人及病情較重者，可同時氣管內插管輔助以全身麻醉。
2.術中麻醉經過應力求平衡，避免發生缺氧、低血壓，充分補液，維持足夠的尿量，必要時術中滴注20%甘露醇溶液125～250ml。
3.仰臥位。
10 手術步驟
1.雙側肋緣下斜切口。
2.沿橫結腸上緣剪開大網膜，充分顯露胰腺的前面。切開十二指腸外側腹膜，遊離十二指腸及胰頭，檢查胰頭的厚度及有無腫塊。當胰頭的厚度＞3～4cm時，則很難通過單純胰管縱行切開達到充分減壓和徹底清除結石的目的。
3.切開擴張的胰管，並準備將腫大的胰頭組織剜除。爲了剜除胰頭組織能安全地施行，應在胰腺上下緣分清楚門靜脈和腸繫膜上靜脈並在手術過程中隨時注意，保留鄰近的4～5mm厚度的胰腺組織，以免損傷靜脈。
4.沿十二指腸彎的內緣剜除胰頭組織，保留一層約5mm厚的胰腺組織以保護十二指腸的血運；在胰頭及鉤突部的後方亦保存一薄層的胰腺組織以保護下腔靜脈，並避免行Roux-en-Y空腸吻合時漏至腹膜後間隙引起感染（圖1.12.5.6.2-1）。
5.當需要解除膽總管下端受壓或梗阻時，可從膽總管內插入一膽道探子，可以在胰頭處切開膽總管，最後用一段Roux-en-Y空腸袢與切開的胰管吻合。因而此手術只需做一個吻合以解決膽管及胰管的阻塞（圖1.12.5.6.2-2）。
Frey手術的主要方面與Beger手術相同，只是不需切斷胰腺而是使胰管縱行切開。
11 術後處理
慢性胰腺炎膽胰管阻塞手術——Frey手術術後做如下處理：
1.胰十二指腸切除術是一複雜而創傷大的手術，手術前病人多有明顯的營養不良和重度梗阻性黃疸，故手術後病人均應住入外科重症監護病室，周密地觀察生命體徵和各種臨牀指標。
2.重度黃疸的病人，多在手術過程中給予20%甘露醇125～250ml，手術後若循環狀況穩定而尿量較少時，可給予呋塞米10～20mg；對於術中或術後曾有低血壓的病人，應每小時記錄尿量，要求每小時尿量在60ml以上，以確保腎臟灌注。
3.持續胃腸減壓至胃腸功能恢復。
5.雷尼替丁50mg靜脈內注入，每日2次，保持胃液酸度pH 5.0左右。2周後可停藥。
7.若膽總管原無擴張、管徑很細，需根據膽管的管徑和吻合實施的情況，T形管可保留3～12個月，以預防膽腸吻合口後期狹窄。
9.胰酶製劑補充治療。
11.注意腹腔引流液有無膽汁、胰液（液體內澱粉酶活性增高）、十二指腸液，若有消化道瘻發生，應用雙套管持續負壓吸引引流，以避免液體在腹腔內積存。