2 基本信息
《慢性穩定型心絞痛介入治療臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、慢性穩定型心絞痛介入治療臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲慢性穩定型心絞痛（ICD-10：I20.806）。
行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《慢性穩定型冠狀動脈疾病管理指南》（ESC，2013年）、《穩定型缺血性心臟病的診斷和管理指南》（ACC ，2014年）。
1.臨牀發作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發，短暫的胸痛或胸悶（＜10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。
2.心電圖變化：靜息心電圖通常正常，症狀發作時相鄰2個或2個以上導聯心電圖ST段和（或）T改變，症狀緩解後ST-T改變恢復。運動平板試驗有助於診斷，並可進行危險分層。
3.心肌損傷標誌物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I或肌酸激酶CK、CK-MB）不升高。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據
根據《慢性穩定型冠狀動脈疾病管理指南》（ESC，2013年）、《穩定型缺血性心臟病的診斷和管理指南》（ACC ，2014年）、《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》（中華醫學會心血管病學分會，2016年），《冠心病合理用藥指南（第2 版）》（國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會，2018年）。
1.危險度分層：根據臨牀評估、對負荷試驗的反應（Duke運動平板試驗評分）、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷，推薦採用EuroSCORE Ⅱ評分。
2.基礎藥物治療：改善心肌缺血的藥物治療和改善預後的藥物治療。
（1）嚴重心絞痛（CCS分級Ⅲ級或以上者），特別是藥物治療不能緩解症狀者。
（4）血運重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴重程度的心絞痛復發。
（5）有慢性心力衰竭伴或不伴左心室射血分數下降的心絞痛患者。
4.經皮冠狀動脈介入治療（PCI）：對藥物難以控制的心絞痛，或無創檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者，可行冠狀動脈支架術（包括藥物洗脫支架）治療。
5.冠狀動脈旁路移植術（CABG）：糖尿病伴多支血管復雜病變、嚴重左心功能不全和無保護左主幹病變者，CABG療效優於PCI。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤5天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.806慢性穩定型心絞痛疾病編碼。
2.除外不穩定型心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎或心肌炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
4.適用於擇期PCI者。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）1～2天
1.必需的檢查項目：
（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標誌物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
2.根據患者具體情況可查的項目：
（1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、紅細胞沉降率、C反應蛋白或高敏C反應蛋白。
4.1.7 （七）選擇用藥
1.抗心肌缺血藥物：包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑、鉀通道開放劑及心臟代謝性藥物。
2. 改善預後的藥物：包括抗血小板藥物、調脂類藥物及血管緊張素轉化酶抑制劑。
（1）抗血小板藥物：①無用藥禁忌證的患者均應長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用其他抗血小板藥物替代；②行介入治療者，常規聯用阿司匹林+氯吡格雷，如對阿司匹林胃腸道不耐受者可改用西洛他唑或吲哚布芬等替代藥物+氯吡格雷；③對介入治療術中的高危病變患者，可考慮靜脈應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，對高出血風險患者可考慮應用比伐蘆定。
（2）調脂藥物：無用藥禁忌證的患者均應長期服用他汀類藥物，必要時需加用其他種類的調脂藥物。
（3）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：所有合併高血壓、糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者均應使用ACEI，不能耐受者可選用ARB治療。
4.1.8 （八）手術時間爲入院後1～2天
2.手術方式：冠狀動脈造影＋支架置入術。
3.手術內置物：冠狀動脈內支架。
4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑或比伐蘆定）、血管活性藥、抗心律失常藥等。
5.術後處理：
（1）介入術後即刻需檢查項目：生命體徵檢查、心電圖、穿刺部位的檢查，必要時心電監測。
（2）介入術後必要時住CCU。
4.1.9 （九）術後住院恢復1～2天
（1）介入術後第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標誌物、腎功能、電解質。必要時查：血常規、大便常規+隱血、尿常規、肝功能、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸部X線檢查、血氣分析。
4.1.10 （十）出院標準
2.無心肌缺血發作。
3.穿刺部位癒合良好。
3.無其他需要繼續住院的併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。
3.PCI術中出現併發症轉入CCU。
5.藥物保守治療，觀察治療效果。
4.2 二、慢性穩定型心絞痛介入治療臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲慢性穩定型心絞痛（ICD-10：I20.806）
行冠狀動脈內支架植入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤5天
時間 | 住院第1天 | 住院第1～2天（術前準備） |
主要 診療 工作 | □ 病史詢問和體格檢查 □ 完成住院病歷書寫 □ 安排相應檢查 □ 上級醫師查房 □ 完善治療方案 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 病情的觀察和動態評價 | □ 日常查房，完成病程記錄 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 向家屬及患者交代冠狀動脈造影和介入手術風險，簽署知情同意書 □ PCI術前準備，術前醫囑 |
重點 醫囑 | 長期醫囑： □ 冠心病護理常規 □ 一級護理或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 調脂治療：以他汀類藥物爲主 □ ACEI或ARB（酌情） □ 鈣通道阻滯劑（酌情） □ 必要時加用曲美他嗪 臨時醫囑： □ 血清心肌損傷標誌物、凝血功能、肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、甲狀腺功能、感染性疾病篩查 □ 必要時檢查：BNP/NT-proBNP、D-二聚 體、血氣分析、紅細胞沉降率、C反應蛋白、24小時動態心電圖、心臟負荷試驗 | 長期醫囑： □ 冠心病護理常規 □ 一級護理或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 調脂治療：以他汀類藥物爲主 □ ACEI或ARB（酌情） □ 鈣通道阻滯劑（酌情） □ 必要時加用曲美他嗪 臨時醫囑： □ 擬明日行冠狀動脈造影＋支架置入術 □ 術前禁食 □ 術前鎮靜（必要時） □ 足量使用抗血小板藥物（阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+氯吡格雷） □ 術前水化（腎功能不全時） □ 術前晚可適當使用鎮靜藥物 |
主要護理工作 | □ 入院宣教 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 | □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第2～3天（手術日） 術前 術後（當日） | |
主要 診療 工作 | □ 住院醫師查房，檢測心率、心律、血壓、心電圖，完成術前病程記錄 □ 穩定型心絞痛常規治療 | □ 住院醫師接診術後患者，檢查心率、心律、血壓、心電圖，並書寫術後病程記錄 □ 穩定型心絞痛常規治療 □ PCI術後常規治療 |
重點 醫囑 | 長期醫囑： □ 冠心病護理常規 □ 一級護理或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 調脂治療：以他汀類藥物爲主 □ ACEI或ARB（酌情） □ 鈣通道阻滯劑（酌情） □ 必要時加用曲美他嗪 臨時醫囑： □ 今日行冠狀動脈造影＋支架置入術 □ 術前水化（腎功能不全時） | 長期醫囑： □ PCI術後護理常規 □ 一級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 藥物治療同前 □ PCI術後常規治療 臨時醫囑： □ 心肌損傷標誌物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規、腎功能及異常指標複查 □ 心電圖 □ 術後水化（腎功能不全時） |
主要護理工作 | □ 完成日常護理工作 □ 完成術前護理工作 | □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 □ 記錄尿量，術後4～6小時＞800ml |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士簽名 | ||
簽名 | ||
時間 | 住院第3～4天 （術後第1天） | 住院第3～5天 （出院日） |
主要 診療 工作 | □上級醫師查房 □完成上級醫師查房記錄 □觀察穿刺部位 □嚴密觀察病情，及時發現和處理PCI術後併發症 | □ 住院醫師查房，監測心率、心律、血壓、心電圖，並完成出院前病程記錄 □ 書寫出院小結、診斷證明，填寫住院病歷首頁 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 □ 二級預防的方案 |
重點 醫囑 | 長期醫囑： □PCI術後護理常規 □一級護理或二級護理 □低鹽低脂飲食 □藥物治療同前 | 出院醫囑： □ 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒菸） □ 出院帶藥（根據情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI或ARB、鈣通道阻滯劑等 □ 定期複查 |
主要 護理 工作 | □ 完成日常護理工作 □ 觀察穿刺部位情況 | □ 幫助辦理出院手續 □ 出院指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽字 | ||
簽名 |
