4 別名
腦結核瘤切除術；顱內結核膿腫切除術；Resection of Intracranial Tubercular Abscess；Resection of Tuberculoma of the Brain
7 概述
近年來，國內外腦結核瘤的發生率逐漸下降，在發達國家腦結核瘤約佔顱內佔位病變的0.2%，在發展中國家則佔5%～8%，在我國幾個大城市的統計佔同期顱內腫瘤的1%～2.5%。
腦結核瘤多見於30歲以下的青少年及兒童，男女發病率無明顯差異。腦結核瘤常由血行性播散所致，可單發也可多發，以單發者多見。病竈大小，根據劉慶良等（1996）報告的25例中：直徑1cm以下者4例，2～3cm者15例，3cm以上者6例。約1/3患者有其他部位原發結核病竈。腦結核瘤可發生在顱內任何部位，但幕上發生率較幕下爲高。以小腦半球、額葉、頂葉、顳葉多見，腦幹結核瘤亦時有所見，約佔腦結核瘤的5%。
臨牀上腦結核瘤可分爲二型：①全身型，伴有其他器官活動性結核，腦結核瘤常多發。②腦瘤型，沒有其他器官的活動性結核病，腦結核瘤常單發，手術效果較好。其臨牀表現主要爲顱內壓增高症狀；全身性症狀有發熱、體重減輕、營養不良、血沉增快等。幕上病竈多以癲癇發作爲突出症狀，幕下者則以小腦性共濟失調最常見，腦幹的結核瘤常首先出現腦神經功能障礙。
CT和MRI是診斷腦結核瘤的重要手段。CT平掃腦結核瘤可爲等密度、高密度或混合密度的結節（單發或多發），周圍有輕度腦水腫而呈低密度影，並有佔位效應，年久病人結節內可見高密度的鈣化。增強後掃描竈多呈環狀強化，當有乾酪樣壞死時，中央呈低密度：當內容物鈣化時，中心呈更高密度影。“靶樣徵”是典型的腦結核瘤表現。MRI的T1加權圖像上表現爲低信號，T2加權圖像上多數信號不均，呈低、等或略高信號；包膜的T1加權時呈等或略高信號，T2加權時呈低信號。MRI顯示腦結核瘤病竈較CT清楚，增強後更是如此（圖4.5.8-1，4.5.8-2）。
近年來，由於診斷技術水平的提高及易通過血腦屏障的抗結核藥物的應用，學者們認爲，對於腦結核瘤首先應採用正規抗結核藥物治療8周，僅在診斷不明確或對內科治療無反應時才考慮活檢以確定診斷或外科切除。
12 手術步驟
1.根據病變部位，設計頭皮切口和骨瓣或骨窗開顱。
2.病竈顯露：硬腦膜切開後，淺部病變可見腦皮質與硬腦膜輕度粘連，呈微黃色和侷限性腫脹。
3.病竈切除：選擇病變距皮質最淺處切開皮質，發現病變後，周圍用棉片保護好，一旦剝破病變，乾酪樣組織外溢，可以防止感染擴散。一般應在手術顯微鏡下分離病變，不做分塊切除，爭取完整摘出；但對運動和言語區病變，如分離困難，只能適可而止。
14 術後處理
抗結核藥物應用：所有顱內結核瘤的病人，術後常規進行抗結核藥物治療。目前最常用而有效的抗結核藥物有異煙肼、利福平和鏈黴素。鏈黴素有較強的殺菌作用，其餘2種易透過血腦屏障，故聯合用藥常能收到很好的治療效果。
異煙肼：是治療腦結核瘤的首選藥物，成人劑量爲300～400mg/d，口服，嚴重者可用至600～1200mg/d，兒童一般爲10～15mg/（kg·d）。
利福平：在結核感染的急性期有效，故常於早期與異煙肼聯用。成人劑量900mg/d，口服，兒童15mg/（kg·d）口服。異煙肼和利福平對肝臟損害較大，使用時要注意複查肝功。
鏈黴素：適用於腦結核瘤的急性期。成人劑量1g/d，小兒20～30mg/（kg·d），分2次肌注。使用時應注意其對聽神經的損害，及時停用。
抗結核藥物的聯合應用，術後至少要1年至1年半，治療期間不可隨意斷藥。在抗結核藥物治療的前6個月，要定期複查CT及MRI，動態觀察療效。