4 疾病別名
卵巢內胚竇瘤
7 疾病概述
卵黃囊瘤(yolk sac tumor)是卵巢惡性生殖細胞瘤(OGCT)中最常見的一種腫瘤。世界衛生組織(WHO)在卵巢腫瘤分類中將原通用名卵巢內胚竇瘤改爲卵黃囊瘤。卵巢卵黃囊瘤多發生於年輕患者。
常見症狀有腹部包塊(76%)、腹脹、腹痛(50%)及腹水(86%)。腫瘤壞死、出血可使體溫升高，而有發熱症狀(50%)。少數患者尚因有胸腔積液而氣憋，但胸腔積液並不意味着胸腔轉移。有的於手術後10～14 天消失，有的死後屍檢也找不到胸腔器官內有轉移，似爲麥格徵。
8 疾病描述
卵黃囊瘤(yolk sac tumor)是卵巢惡性生殖細胞瘤(OGCT)中最常見的一種腫瘤。世界衛生組織(WHO)在卵巢腫瘤分類中將原通用名卵巢內胚竇瘤改爲卵黃囊瘤。因爲其可將幾種不同病理形態的亞型包括在內，而內胚竇瘤意味的病理形態比較侷限，但仍保留“內胚竇瘤”這個名詞爲卵黃囊瘤的同義詞。
中國醫學科學院腫瘤醫院及協和醫院的資料，在卵巢惡性生殖細胞瘤(OGCT)中卵黃囊瘤的發生率居首位。在總數分別爲238 例及166 例OGCT 中，純型卵黃囊瘤分別爲31.9%及42.2%。北京協和醫院尚有混合型卵黃囊瘤30 例，純型及混合型共100 例，佔總OGCT 的60.2%。據國外的報道，在OGCT 中，以無性細胞瘤最爲多見，其次爲卵黃囊瘤。
9 症狀體徵
由於卵巢卵黃囊瘤增長快，又易有包膜破裂及腹腔內種植，故常見症狀有腹部包塊(76%)、腹脹、腹痛(50%)及腹水(86%)。腫瘤壞死、出血可使體溫升高，而有發熱症狀(50%)。少數患者尚因有胸腔積液而氣憋，但胸腔積液並不意味着胸腔轉移。有的於手術後10～14 天消失，有的死後屍檢也找不到胸腔器官內有轉移，似爲麥格徵。患者的卵巢功能一般都很正常，少數患者有短期閉經或月經稀少。病前生育功能一般也正常，已婚者多數有過妊娠分娩。有個別患者發現腫瘤時同時合併妊娠。由於腫瘤惡性程度高、病情進展快，故從開始有症狀至就診時間都很短。45%不超過3 個月，64%不超過半年。
11 病理生理
1.大體 卵黃囊瘤幾乎均爲單側性，右側略多見；雙側者多爲轉移所致。腫瘤通常體積較大，直徑多超過10cm；呈圓形、卵圓形或分葉狀，表面光滑，有包膜；有時可與周圍組織粘連或浸潤。切面以實性爲主，粉白或灰白色，溼潤質軟；常伴有含膠凍樣物質的囊性篩狀區，呈蜂窩狀；出血、壞死常見。
(1)微囊性結構：又稱網狀結構，最多見。由扁平或星芒狀瘤細胞形成疏鬆的網狀和小囊或微囊結構，低倍鏡下似蜂窩狀，但高倍鏡下瘤細胞的異型性明顯，核分裂多見。
(2)內胚竇樣結構：又稱Schillei-Duval 小體。由立方或柱狀的瘤細胞呈單層排列，包繞毛細血管、薄壁血竇或小靜脈樣血管，形成血管套樣結構，橫切面很像腎小球。雖然這種特殊結構具有診斷意義，但在有些腫瘤形態並不典型，北京協和醫院的材料中僅54.2%可找到典型的Schiller-Duval 小體。
(3)實性結構：由小的多角形上皮樣細胞聚集而成。瘤細胞胞質空，核大，核仁突出；核分裂活躍，類似胚胎癌。
(4)腺泡狀結構：又稱迷路樣結構。扁平、立方或星芒狀瘤細胞構成彎曲多變的管道狀或囊狀結構。
(5)多泡性卵黃囊結構：扁平、立方或低柱狀瘤細胞形成大小不等的囊，其間隔以緻密的梭形細胞間質或疏鬆的黏液樣間質。這種結構與胚胎髮育過程中初級卵黃囊變成次級卵黃囊的結構相似。
以上各結構中均可見數量不等的嗜酸性玻璃樣點滴，但並不是卵黃囊瘤所特有的，因爲很多分化差的惡性腫瘤都能見到。這種點滴PAS 和AFP 染色陽性，由瘤細胞分泌產生並在胞質內聚積，而後破裂進入周圍組織。
另外還有5 種不常見的組織學結構，有時可構成腫瘤的主體成分。包括：黏液瘤樣、乳頭狀、巨囊性、肝樣和原始內胚層結構。乳頭狀結構的結締組織軸心常有明顯的玻璃樣變，腫瘤廣泛壞死時血管周圍殘留的瘤組織亦可形成乳頭樣結構。肝樣結構是實性結構的一種亞型，又被稱作肝樣卵黃囊瘤；診斷時需與轉移性肝癌鑑別，臨牀上患者的年齡、腫瘤的分佈均有不同特點，組織學上找到膽汁是後者的有力依據。原始內胚層結構是由原始內胚層細胞形成腺樣和實性團塊，其間有結締組織分隔。腺腔內常含濃縮的分泌物，很像分泌黏液的腺癌；有時腺體的形態與分泌型子宮內膜癌相似。
上述各種結構常互相混雜並移行，以1～2 種爲主。最常見的是微囊結構，其中夾雜實性團塊或腺泡樣結構；多囊性卵黃囊肝樣和腺樣或原始內胚層樣結構很少見，但多以單一成分形成腫瘤。
12 診斷檢查
診斷：卵巢卵黃囊瘤在臨牀表現方面具有一些特點，如發病年齡輕、腫瘤較大、很易產生腹水、病程發展快。若警惕到這種腫瘤的可能性，則並不難診斷。特別是血清甲胎蛋白(AFP)檢測，可以起到明確診斷的作用。卵黃囊瘤可以合成AFP，是一個很特異的腫瘤標誌物。放射免疫檢測方法對測定血清內AFP 的敏感度極高。有時在混合型殖細胞腫瘤內的卵黃囊瘤成分非常少，必須作連續切片或反覆切片才能發現極小塊腫瘤。血清內AFP 都有升高現象。北京協和醫院純型及混合型卵黃囊瘤100 例中，手術前血清內AFP 都有升高，無一例假陰性。因此血清AFP 檢測對卵巢內胚竇瘤有明確診斷的意義。
14 治療方案
1.手術治療
(1)原發性腫瘤的手術治療：卵巢卵黃囊瘤患者就醫時，50%～80%已有卵巢外腫瘤轉移。而轉移絕大多數侷限在盆、腹腔內臟器的表面。淋巴結亦可有轉移。腫瘤又常爲單側性，故手術範圍應包括卵巢原發腫瘤、大網膜及盆腔內種植瘤切除。Gershenson(1983)組41 例卵黃囊瘤26 例作單側附件切除者，有17 例存活，而15 例作雙側附件切除者僅有4 例存活。因此作雙側附件切除，將對側正常卵巢、輸卵管也切除並不會對預後帶來任何好處。相反，目前聯合化療既然可使患者獲治癒的希望，則在選擇手術範圍時應特別強調保留生育功能。腹膜後淋巴結轉移的機率雖不小，但大多數爲小型轉移。既然本病對化療敏感，淋巴結又是機體的免疫器官，是否手術切除範圍一定要包括淋巴結清掃，尚無統一意見。北京協和醫院37 例曾接受足量VAC 或PVB 化療的卵黃囊瘤，不論是初治或復發病例，其持續緩解率與是否作淋巴結清掃術，二者之間未顯示有正相關的聯繫。未作淋巴結清掃的9 例中有8 例持續性緩解，故作者提出，若手術時探查淋巴結並不增大，可不必作淋巴結清掃術。當然，該組病例數較少，僅37 例，應積累更多病例的總結分析才能下定論。
應用於卵巢上皮癌的腫瘤細胞減滅術，即儘可能比較徹底地將腫瘤切除，使殘存腫瘤不超過2cm 直徑。這種腫瘤細胞減滅術是否也適用於卵巢卵黃囊瘤?過去，我們對待內胚竇瘤的手術治療原則與對待卵巢上皮癌是一致的。但近年來，既然已找到很有效而敏感的化療方案，我們認爲將原發腫瘤及大塊轉移種植竈切除仍是很必要的。但如果手術將傷及臟器的完整性，例如子宮直腸窩內腫瘤，只要能將大塊腫瘤挖除，留下少量殘存癌組織，手術後進行化療仍是有效的，不必作直腸切除或造瘻作人工假肛。總之，手術不宜給患者帶來過多創傷。殘存的小量癌組織可依靠化療予以消滅。
(2)複發性腫瘤的手術治療：卵巢卵黃囊瘤原發腫瘤切除後，如果沒有及時進行有效的聯合化療，或是化療不足量，腫瘤常常很快復發。如果復發瘤比較侷限、體積不大，也許單用聯合化療即可奏效。如果腹腔內的復發瘤分佈較廣而多，或是體積偏大，仍需要手術切除，以使聯合化療取得成功而滿意的效果。
2.化療 很多年以來，人們曾以各種手術後的輔助治療，包括60Co 放射治療、膠體放射性核素腹腔內注射及單一烷化劑化療，試圖減少卵黃囊瘤手術後的複發率、提高存活率，但均告失敗。直到20 世紀70 年代中葉，開始有了烷化劑與抗代謝藥及抗生素類藥的各種配伍聯合化療，如ACFUCY[放線菌素D(更生黴素Ac)、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶，5-Fu)、環磷酰胺(CY)]及MAC[氨甲蝶呤(MTX)、放線菌素D(更生黴素A)及環磷酰胺(CY)]聯合化療的經驗。
含有順鉑的PVB、BEP 聯合方案，只要在用藥過程中特別注意用藥“及時”、“足量”，則效果會很滿意。有少數病例並未經過手術切除腫瘤，也獲得長期的持續性緩解，因而使人想到，對於卵黃囊瘤的治療是否完全可以依靠化療的作用，而不必行手術切除。我們認爲卵巢卵黃囊瘤的聯合化療雖然可取得很滿意的效果，但大多數報道都是在手術切除腫瘤以後輔以化療。只是有個別病例單用化療而獲得持續緩解。目前尚無足夠的資料支持以單純化療代替手術及化療的綜合治療。而且卵黃囊瘤的原發腫瘤一般體積很大。化療後的壞死組織體積也不小，雖然可被機體逐漸吸收，但這種壞死組織的吸收對患者仍是一個負擔，且有可能留下腹腔內粘連。而且對於卵黃囊瘤的手術治療並不強調徹底的腫瘤細胞減滅術，只要將主要的大塊瘤切除，手術並不複雜，創傷性不大。對於健側卵巢及子宮應注意保持其完整性，則手術治療仍是一個不應省略的步驟。單純依靠化療勢必使療程數有所增加，而帶有順鉑、博來黴素的化療有一定的毒性。過多的化療與一個不太複雜的手術比較，可能會給患者造成更大的負擔。因此原則上還應考慮手術治療與化療的綜合治療。只是對個別復發的腫瘤如果體積不大、累及範圍不廣，可以試行單化療，並同時以血清AFP 作爲定期監測。當療效不滿意或療效反應較慢時，仍應考慮手術切除。卵巢卵黃囊瘤與子宮絨癌的情況是有區別的，後者腫瘤長在子宮上，手術切除子宮將失去生育功能，而卵巢卵黃囊瘤絕大多數爲單側性，手術切除單側附件仍有很大希望保留生育功能。
15 併發症
卵巢卵黃囊瘤的轉移發生率高。北京協和醫院1978 年以前收治的42例卵黃囊瘤中，來院治療時80%已有轉移。其中絕大多數爲盆腔或腹腔腹膜種植，前者佔轉移的93%，後者佔68%。盆腔腹膜包括子宮直腸窩、膀胱反折、盆壁腹膜、子宮漿膜面及對側卵巢表面等，腹腔腹膜包括大網膜、前後腹壁腹膜、肝表面及腸繫膜等。1978 年以後，在對卵巢卵黃囊瘤曾進行淋巴結清掃或部分切除的32 例中，有淋巴結轉移7 例，佔21.9%。腫瘤轉移的途徑除了直接浸潤及種植擴散外，也有不少通過淋巴結轉移。肝、肺實質內轉移較少，但在應用化療而使患者生命延續稍長但終未能挽救者中，有時可見到肝、肺實質內轉移。
16 預後及預防
預後：卵巢卵黃囊瘤是惡性程度很高的腫瘤。在VAC、PVB 聯合化療應用以前，預後極差。自從VAC 和PVB 聯合化療問世以後，存活率明顯改進。美國M DAnderson 癌瘤研究中心與北京協和醫院兩個單位卵黃囊瘤治療後的持續緩解率，在未採用VAC 及PVB 聯合化療以前分別爲17.6%及7.1%；而採用VAC 及PVB聯合化療以後，存活率顯着上升，達75%及78.6%。北京協和醫院收治的70 例卵巢卵黃囊瘤，以Berkson Gage 生命表計算法，統計不同方法治療後的存活曲線及存活時間，可以看出不同的治療方案其治療後的存活率截然不同，採用VAC及PVB 聯合化療後初治病例的存活率爲85.2%，復發病例的存活率爲45.7%。對初治病例特別強調手術後立刻開始帶有順鉑的PVB、BEP 化療，防止其復發，爭取100%的存活率是很有希望的。
預防：定期做好高發人羣的篩查工作，做到早期發現、早期治療、做好隨訪工作。