3 概述
卵巢腫瘤是女性生殖器常見的腫瘤。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一，卵巢癌是死亡原因特別高的一種腫瘤。近年發病率上升，死亡率已居婦科惡性腫瘤第1位。
卵巢惡性腫瘤的早期常無症狀，一旦出現症狀常表現爲腹脹、腹部捫及腫塊及出現腹水等。
10 發病機制
10.1 組織學分類
卵巢腫瘤的分類目前普遍採用世界衛生組織（WHO，1972）制定的組織學分類法，常見的有以下幾種類型：
10.1.1 （1）卵巢上皮性腫瘤
卵巢上皮性腫瘤是來源於體腔上皮的腫瘤，佔卵巢腫瘤的50%～70%，其惡性類型也稱原發性卵巢癌，是惡性卵巢腫瘤中最常見的，佔85%～90%，大多發生在40～60歲婦女。該類腫瘤來源於卵巢表面的生髮上皮，而生髮上皮來自原始的體腔上皮，具有分化爲各種苗勒上皮的潛能。若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向宮頸黏膜分化，形成黏液性腫瘤；向子宮內膜分化，則形成子宮內膜樣腫瘤。
根據組織學特性，卵巢上皮性腫瘤可分爲良性、交界性及惡性。交界性腫瘤（borderline tumor）的組織學形態和生物學行爲處於良性和惡性之間，相當於低度惡性，故又稱低度潛在惡性，預後明顯優於惡性腫瘤。
10.1.2 （2）卵巢生殖細胞腫瘤
卵巢生殖細胞腫瘤是來源於原始卵巢生殖細胞的一組腫瘤，佔卵巢腫瘤的20%～40%。生殖細胞有發生所有組織的功能。未分化者爲無性細胞瘤；胚胎多能者爲胚胎癌；向胚胎結構分化爲畸胎瘤；向胚外結構分化爲內胚竇瘤，絨毛膜癌。生殖細胞腫瘤好發於兒童及青少年，青春期前發病佔60%～90%，絕經後僅佔4%。
卵巢生殖細胞腫瘤中85%～97%爲畸胎瘤，其中95%爲成熟性畸胎瘤，屬良性腫瘤，但其中2%～4%會發生惡性變，多發生於絕經後婦女。
10.1.3 （3）卵巢性索間質腫瘤
卵巢性索間質腫瘤是來源於原始性腺中的性索及間質組織，佔卵巢腫瘤的5%。性索間質來源於體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。性索向上皮分化形成顆粒細胞或支持細胞瘤；向間質分化形成卵泡膜細胞瘤或間質細胞瘤。此類腫瘤常有內分泌功能，故又稱功能性腫瘤。
顆粒細胞瘤佔性索間質腫瘤的80%左右，爲低度惡性腫瘤，分成人型和幼年型，其中成人型顆粒細胞瘤大部分發生於絕經後婦女。
10.1.4 （4）卵巢轉移性腫瘤
卵巢轉移性腫瘤佔卵巢腫瘤的5%～10%。其原發部位常爲胃腸道、乳腺及生殖器官。
10.2 卵巢惡性腫瘤的轉移途徑
轉移途徑主要通過直接蔓延和腹腔種植，瘤細胞可直接侵犯包膜，累及鄰近器官，並廣泛種植於大網膜表面，外觀侷限的腫瘤，也可在腹膜、大網膜、橫膈等處有亞臨牀轉移。卵巢惡性腫瘤總體有50%的橫膈轉移率，並隨期別上升而增加。
11 絕經後卵巢惡性腫瘤的臨牀表現
11.1 症狀
卵巢惡性腫瘤的早期常無症狀，僅因其他原因作婦科檢查偶然發現。一旦出現症狀常表現爲腹脹、腹部捫及腫塊及出現腹水等。症狀的輕重取決於以下幾點：
11.1.1 （1）腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度
如漿液性或黏液性卵巢癌的瘤體可較大；原有的卵巢良性腫瘤發生惡變時腫瘤迅速增大並出現腹水；腫瘤若向周圍組織浸潤或壓迫神經，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若壓迫盆腔靜脈可出現下肢水腫；晚期時表現消瘦、嚴重貧血等惡病質徵象。
11.1.2 （2）腫瘤的組織學類型
如功能性腫瘤可產生相應的雌激素或雄激素過多症狀，圍絕經期婦女可出現月經過多、經期延長等不正常陰道出血，少部分患者還會出現持續閉經或不規則出血；而絕經期婦女則有絕經後出血、乳脹、乳房增大等。
11.2 體徵
三合診檢查可在陰道後穹隆觸及盆腔內散在質硬結節，腫塊多爲雙側、實性、或半實性，表面高低不平，固定不動，常伴有腹水，有時在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結。圍絕經期後婦女陰道穹隆淺平，一般雙合診不易查到腫物或後穹隆轉移結節，故必須強調進行三合診。1971年Barber首先提出絕經後觸及卵巢綜合徵（PMP0）。正常卵巢絕經前大小約爲（3.5×2.0×1.5）cm3，絕經後1～2年約爲（2.0×1.5×0.5）cm3，絕經後2年以上則約爲（1.5×0.75×0.5）cm3，如檢查發現絕經後卵巢增大，應引起重視，進一步明確診斷。
12 絕經後卵巢惡性腫瘤的併發症
如卵巢腫瘤發生破裂或蒂扭轉時常致劇烈腹痛，噁心，嘔吐，有時導致內出血、腹膜炎及休克，是常見的婦科急腹症。約3%的卵巢腫瘤會發生破裂，腹部重擊、性交、婦科檢查、穿刺等可引起外傷性破裂；腫瘤過速生長或浸潤性生長穿破囊壁則引起自發性破裂。約10%的卵巢腫瘤可併發蒂扭轉，此時靜脈迴流受阻，瘤內高度充血或血管破裂，腫瘤發生壞死。
13 實驗室檢查
13.1 CA125
80%的卵巢上皮性癌患者CA125水平高於正常。由於其他腫瘤及非腫瘤性疾病如子宮內膜異位等也有陽性可能，故用於鑑別診斷時還要配合其他方法，而追蹤監測更有意義。90%以上CA125水平的消長與病情緩解或惡化相一致，尤其對漿液性腺癌更具特異性。
13.2 AFP
對未成熟畸胎瘤、卵巢內胚竇瘤、混合性無性細胞瘤有特異性價值。
13.3 HCG
13.4 性激素
14 輔助檢查
14.1 B型超聲檢查
能檢測腫塊部位、大小、形態和性質，瞭解腫塊是否來自卵巢，提示腫塊是囊性或實性，良性或惡性，並能鑑別卵巢腫瘤、腹水和結核性包裹性積液。B型超聲檢查的臨牀診斷符合率＞90%，但直徑＜1cm的實性腫瘤不易測出。通過彩色多普勒超聲掃描，能測定卵巢及其新生組織的血流變化，有助診斷。
14.2 放射學檢查
卵巢畸胎瘤時腹部平片可見牙齒及骨質，囊壁爲密度增高的鈣化層，囊腔呈放射透明陰影。靜脈腎盂造影可瞭解盆腔、腎、輸尿管阻塞或移位。吞鋇檢查、鋇劑灌腸空氣對比造影或乳房軟組織攝片瞭解胃腸道或乳腺有無腫瘤存在。淋巴造影可判斷有無淋巴結轉移，提高分期準確性。CT、MRI可更清楚顯示肝、肺結節及腹膜後淋巴結轉移。
14.3 腹腔鏡檢查
可直接看到腫塊大體情況，並對整個盆腹腔、橫膈部位進行觀察，在可疑部位進行多點活檢，抽吸腹腔液行細胞學檢查。但腹腔鏡無法觀察腹膜後淋巴結，而且巨大腫塊或粘連性腫塊禁忌行腹腔鏡檢查。
16 鑑別診斷
16.1 卵巢惡性腫瘤與良性腫瘤的鑑別
見表2
16.2 卵巢惡性腫瘤的鑑別診斷
16.2.1 （1）子宮內膜異位症
異位症形成的粘連性腫塊及直腸子宮陷凹結節與卵巢惡性腫瘤很難鑑別。前者常有進行性痛經，月經過多、經前不規則流血等。絕經後異位內膜組織可逐漸萎縮和吸收，試用孕激素治療可輔助鑑別。B型超聲和腹腔鏡檢查有助鑑別，有時需剖腹探查才能確診。
16.2.2 （2）盆腔結締組織炎
有流產或產褥感染病史，表現爲發熱、下腹痛，婦科檢查附件區組織增厚、壓痛、片狀塊物達盆壁，用抗生素治療症狀緩解，塊物縮小。若治療後症狀、體徵無改善，塊物反而增大，應考慮爲卵巢惡性腫瘤。B型超聲檢查有助鑑別。
16.2.3 （3）結核性腹膜炎
結核性腹膜炎常合併腹水，盆腹腔內粘連性塊物形成，多有肺結核史。全身症狀有消瘦、乏力、低熱、盜汗、食慾不振、月經稀少或閉經。婦科檢查腫塊位置較高，形狀不規則，界限不清，固定不動，叩診時鼓音和濁音分界不清，B型超聲檢查、X線胃腸檢查可協助診斷，必要時剖腹探查。
16.2.4 （4）生殖道以外的腫瘤
需與腹膜後腫瘤、直腸癌、乙狀結腸癌等鑑別。腹膜後腫瘤固定不動，位置低者使子宮或直腸移位。腸癌多有典型消化道症狀。B型超聲檢查、鋇劑灌腸、靜脈腎盂造影等有助鑑別。
16.2.5 （5）轉移性卵巢腫瘤
與原發性卵巢腫瘤不易鑑別。若在附件區捫及雙側性、中等大、腎形、活動的實性腫塊，應疑爲轉移性卵巢腫瘤。若患者有消化道症狀，有消化道癌、乳腺癌病史，診斷基本可成立。但多數病例無原發腫瘤病史。
17 絕經後卵巢惡性腫瘤的治療
卵巢惡性腫瘤的治療原則是以手術爲主，加用化療、放療的綜合治療。
17.1 手術
一經疑爲惡性腫瘤，應儘早剖腹探查。術中先吸取腹水或腹腔沖洗液做細胞學檢查；然後全面探查盆、腹腔，包括橫膈、肝、脾、消化道、腹膜後淋巴結及內生殖器等。對可疑病竈及易發生轉移部位多處取材作組織學檢查。根據探查結果，決定腫瘤分期及手術範圍。
手術範圍：Ⅰa、Ⅰb期應作全子宮及雙附件切除術。Ⅰc期及以上同時行大網膜切除術。腫瘤細胞減滅術是指對晚期（Ⅱ期及以上）患者應儘量切除原發病竈及轉移竈，使腫瘤殘餘竈直徑≤2cm，必要時切除部分腸曲，行結腸造瘻、切除膽囊或脾等，現多主張同時常規行腹膜後淋巴結清掃術（包括腹主動脈旁及各組盆腔淋巴結）。研究證明，若減瘤到肉眼不可見則患者的生存期明顯優於肉眼可見殘餘腫瘤＜2cm。
17.2 化學藥物治療
化學藥物治療爲主要的輔助治療。因卵巢惡性腫瘤對化療較敏感，即使已廣泛轉移也能取得一定療效。既可用於預防復發，也可用於手術未能全部切除者，患者可獲暫時緩解，甚至長期存活。已無法施行手術的晚期患者，化療可使腫瘤縮小，爲以後手術創造條件。
常用藥物有鉑類：順鉑和卡鉑。烷化劑：環磷酰胺、異磷酰胺、塞替派和苯丙氨酸氮氮氮芥（美法侖）等。抗代謝藥：氟尿嘧啶。抗瘤抗生素類：放線菌素D、平陽黴素等。抗腫瘤植物成分類：長春新鹼、紫杉醇等。近年來多爲聯合應用，並以鉑類藥物爲主藥。紫杉醇與卡鉑聯合方案是目前晚期卵巢癌理想的首選方案，臨牀有效率可達73%。腹腔內化療能控制腹水，又能使種植病竈縮小或消失。藥物可直接作用於腫瘤，局部濃度明顯高於血漿濃度。副反應較全身用藥爲輕。
17.3 放射治療
放射治療爲手術和化療的輔助治療。無性細胞瘤對放療最敏感，即使是晚期病例仍能取得較好療效。顆粒細胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感性。放療主要應用60Co或直線加速器作外照射，也可在腹腔內灌注放射性核素作內照射，常用32P。
卵巢惡性腫瘤的預後與臨牀分期、組織學分類及分級、患者年齡及治療方式有關。老年患者免疫功能低，預後不如年輕患者。卵巢癌易於復發，應長期予以隨訪和監測。