2 基本信息
《急性腸套疊臨牀路徑(2019年版)》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕933號)印發,供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:
爲進一步推進臨牀路徑管理工作,規範臨牀診療行爲,保障醫療質量與安全,我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂,形成了224個病種臨牀路徑(2019年版)。現印發給你們(可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載),供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、急性腸套疊臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象
第一診斷爲急性腸套疊(灌腸復位失敗)(ICD-10:K56.1)。
行腸套疊手術復位(ICD-9-CM-3:46.80-46.82)。
4.1.2 (二)診斷依據
根據《張金哲小兒外科學》(張金哲主編,人民衛生出版社,2013年),《臨牀診療指南·小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2005年),《臨牀技術操作規範·小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社,2005年)。
1.病史:陣發性哭鬧或伴有嘔吐、果醬樣便。
2.體徵:腹部包塊。
具備2條以上可確診。
4.1.3 (三)治療方案的選擇
根據《張金哲小兒外科學》(張金哲主編,人民衛生出版社,2013年),《臨牀診療指南·小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2005年),《臨牀技術操作規範·小兒外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社,2005年)。
明確診斷急性腸套疊(灌腸復位失敗)者,並徵得患兒家長的同意,可以行腸套疊手術復位或腸切除術(限於腸壞死,異常病變者)。
4.1.4 (四)標準住院日爲≤8天
4.1.5 (五)進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10:K56.1急性腸套疊(灌腸復位失敗)疾病編碼。
2.當患兒同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備2~4小時
1.必需的檢查項目:
(1)血常規、尿常規、便常規;
(2)肝腎功能、電解質、血氣分析(必要時)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)。
2.根據患兒病情可選擇檢查項目:X線胸片、腹立位片、心電圖等。
3.必要時術前配血。
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)執行,並結合患兒病情合理使用抗菌藥物。
4.1.8 (八)手術日爲入院0~1天
3.手術方式:行腸套疊手術復位或腸切除術(限於腸壞死、異常病變者)。
4.輸血:必要時。
4.1.9 (九)術後住院恢復8天
1.必須複查的檢查項目(根據當時患兒情況而定):血常規、血氣分析(必要時)、電解質、肝腎功能。
2.術後用藥:抗菌治療,按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)執行,根據患兒病情合理使用抗菌藥物。
4.1.10 (十)出院標準
1.一般情況良好。
2.腹部查體無異常。
3.傷口癒合良好。
4.1.11 (十一)變異及原因分析
1.患兒術前病情存在差異(如腸穿孔、腸壞死、酸中毒、休克、腸切除等),需要給予相應的診療,導致住院時間和費用產生差異。
2.圍術期併發症等造成住院時間延長和費用增加。
4.2 二、急性腸套疊臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲急性腸套疊(灌腸復位失敗)(ICD-10:K56.1)
行腸套疊手術復位(ICD-9-CM-3:46.80-46.82)
患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 標準住院日:≤8天
時間 | 住院第1天(手術日) 術 前 術 後 | 住院第2天(術後第1天) | |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史與體格檢查 □ 肛門指診 □ 完成病歷書寫 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 確定手術時間 | □ 完成術後記錄 □ 完成手術記錄 □ 完成術後醫囑 □ 向家長展示切除組織 □ 向家長交代手術情況 | □ 檢查患兒的全身情況及腹部情況 □ 檢查傷口敷料情況 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 禁食、禁水 □ 胃腸減壓 □ 抽胃液 □ 保留導尿(必要時) □ 心電監護(必要時) □ 吸氧(必要時) 臨時醫囑: □ 尿常規 □ 生化 □ 感染性疾病篩查 □ 備血(必要時) □ 心電圖(必要時) □ 導尿(必要時) □ 備皮 | 長期醫囑: □ 術後醫囑 □ 一級護理 □ 禁食、禁水 □ 胃腸減壓 □ 抽胃液 □ 記24小時出入量(必要時) □ 心電監護 □ 吸氧 □ 保留導尿(必要時) 臨時醫囑: □ 術後醫囑 □ 急診生化(必要時) □ 補充水電解質 □ 糾正酸中毒(必要時) □ 紅細胞懸液(必要時) □ 新鮮冰凍血漿(必要時) □ 抗菌藥物 □ 抑酸 □ 止血藥物(必要時) □ 病理檢查 □ 腹腔液體培養十藥敏(必要時) | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 心電監護 □ 禁食、禁水 □ 胃腸減壓 □ 抽胃液 □ 記24小時出入量(必要時) □ 抗菌藥物 □ 生理維持液 □ 抑酸藥物 □ 保心肌(必要時) □ 保肝(必要時) □ 保留導尿(必要時) 臨時醫囑: □ 血常規(必要時) □ 補充液體及電解質 □ 輸血(必要時) □ 糾正酸中毒(必要時) □ 止血藥(必要時) |
主要 護理 工作 | □ 衛生護理 □ 觀察患兒一般情況 | □ 觀察患兒一般情況 □ 觀察記錄引流物 | □ 觀察患兒一般情況 □ 觀察記錄引流物 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第3天 (術後第2天) | 住院第4天 (術後第3天) | 住院第5~7天 (術後第4~6天) | 住院第8天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 瞭解患兒的出入量 □ 檢查患兒的一般情況及腹部情況 □ 檢查傷口敷料 □ 醫師查房 | □ 瞭解患兒的出入量 □ 檢查患兒的一般情況及腹部情況 □ 檢查傷口換敷料 | □ 瞭解一般情況及腹部情況 □ 瞭解患兒的出入量 □ 檢查傷口敷料 | □ 檢查患兒的一般情況及腹部情況 □ 瞭解患兒的出入量 □ 檢查傷口換敷料 □ 完成出院小結 □ 交代患兒家長注意事項 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 一級護理 □ 心電監護 □ 禁食、禁水 □ 胃腸減壓 □ 抽胃液 □ 記24小時出入量(必要時) □ 抗菌藥物 □ 生理維持液 □ 抑酸藥物 □ 保心肌(必要時) □ 保肝(必要時) □ 保留導尿(必要時) 臨時醫囑 補充液體及電解質 | 長期醫囑 □ 一級護理 □ 停心電監護 □ 禁食 □ 停胃腸減壓 □ 停抽胃液 □ 停記24小時出入量(必要時) □ 飲水 □ 抗菌藥物 □ 生理維持液 □ 抑酸藥物 □ 保心肌(必要時) □ 保肝(必要時) □ 停保留導尿 □ 傷口理療 臨時醫囑 □ 補充液體及電解質 □ 通便(必要時) □ 傷口換藥 □ 血常規 | 長期醫囑 □ 一級護理 □ 停禁食、禁水 □ 逐漸增加飲食 □ 抗菌藥物(必要時) □ 生理維持液 □ 停抑酸藥物 □ 傷口理療 臨時醫囑 □ 超聲複查(必要時) | 臨時醫囑 □ 今日出院 □ 帶藥(必要時) □ 換藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患兒一般情況 □ 觀察補液速度 □ 觀察記錄引流物 □ | □ 飲食護理 □ 觀察患兒一般情況 □ 觀察補液速度 □ 觀察記錄引流物 | □ 觀察患兒一般情況 □ 觀察補液速度 □ 觀察記錄引流物 | □ 觀察患兒一般情況 □ 幫助患兒辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||||
簽名 |