7 概述
開放手術取石術用於腎結石的手術治療。 小兒的大部分腎結石都是由於感染引起的。男孩比女孩多見，發病最高峯在2～3歲之間。最常見的病原生物體是分解尿素的變形桿菌屬或大腸桿菌。尿中反覆存在變形桿菌屬形成的結石質軟，含有大量的生物體基質，常爲X線透光結石。結石成分含磷酸鎂銨鹽（鳥糞石）和數量少的磷酸鈣（磷灰石）、草酸鹽、碳酸鹽和尿酸鹽。這些成分可以遊離或以廣泛形式附着於腎盂腎盞系統，有時可以併發腎盂積膿，腎周膿腫或進行性腎盂腎炎。
小兒代謝性結石較少。高鈣血癥可以是特發或由於維生素D過量或磷酸鹽過低引起，通常造成腎鈣質沉着。甲狀旁腺功能亢進在小兒罕見。
高鈣尿的定義是24h尿鈣4mg/kg以上，尿鈣/肌酐比值＞0.25。高鈣尿亦發生在一些患感染結石的小兒，尤其牛奶過量時。磷酸鹽尿可發生腎小管酸中毒，高鈣尿和復發泌尿繫結石除腎鈣質沉着以外，高草酸尿亦可產生腎鈣質沉着和復發草酸鹽結石。如果泌尿道有梗阻則更容易發生。
尿酸結石常發生在患白血病小兒，常由於鈣鹽沉着，在X線片上不透光，但密度低（圖12.21.2.3-0-1）。黃嘌呤和雙水腺嘌呤結石是透光結石。
兒童腎結石治療可根據病兒的具體情況選擇：①體外衝擊波碎石；②經皮腎鏡取石術；③手術切開取石術等。沒有複雜的內鏡器械及設備時，小兒結石仍以開放腎切開取石術爲主（圖12.21.2.3-1，12.21.2.3-2）。
8 適應症
開放手術取石術適用於：
1.原位腎盂切開取石術 腎外型腎盂結石或較易從腎盂切口鉗取的腎盂結石，可做原位腎盂切開取石術。
2.腎竇內腎盂切開取石術 較大的腎盂結石、鹿角形結石、腎內型腎盂結石和較大腎盞大結石（圖12.21.2.3-3）常能經腎竇內腎盂切口取出。
3.腎切開取石術 ①嵌頓於腎盂、腎盞的鹿角形結石，不能經腎竇內腎盂切口取出者；②腎小盞結石，小盞漏斗部較狹窄，不能經腎盂切口鉗取，而又不宜做腎盞切除術者；③可做腎盂腎實質聯合切開取石。
9 術前準備
1.術前檢查 ①放射線檢查：腹部平片，包括全泌尿道靜脈腎盂造影和B超檢查顯示有無泌尿道梗阻和其他異常；排泄性膀胱造影主要確定有無膀胱輸尿管反流。②尿液分析：尿常規和尿培養。尿pH值測定，無菌尿pH值應低於5.3，做24h尿鈣、草酸鹽排泄試驗。③血清學化驗：肌酐、尿素氮、電解質、鈣、磷酸鹽、尿酸檢查。有腎鈣鹽沉着或復發結石時更有必要做上述生化檢查。
2.腸道準備。
10 麻醉和體位
氣管內插管全麻，應用鬆弛劑和人工給氧。避免過度呼吸動作，減少腎臟上下移動和胸膜干擾手術入路。完全側臥位，採用頭、腳放低，中央對準腎橋並頂起。根據小兒年齡的大小調節角度和腎橋高度。用無彈性氧化化鋅橡皮帶在骨盆上將病兒固定於手術牀上（圖12.21.2.3-4）。
11 手術步驟
11.1 1.切口
多數病例均適合做肋下切口，年長小兒可採用第12肋牀切口。切口由第12肋頂端向前向下一直到肌層，切口嚴密止血（圖12.21.2.3-5）。
11.2 2.腎臟顯露
切開背闊肌及下後鋸肌，顯露出深部的腰背筋膜，小心將其切開，避開肋下神經及髂腹下神經，牽開或切斷腹外斜肌，將腹內斜肌及腹橫肌切斷，後腹膜用手指向前推開。縱行切開腎周筋膜，手指在腎表面與腎周脂肪囊之間進行遊離，找到輸尿管用吊帶固定。此時多數小兒腎臟在創口內可顯示（圖12.21.2.3-6）。
11.3 3.切開腎盂
遊離腎盂表面脂肪組織，通常不必完全解剖出腎竇。大的腎外型腎盂可做垂直切開，如果腎盂較小，斜形切口向上延長至上腎盞的漏斗部分，使進路更好，還可同時向下腎盞做切口使呈三角狀，切緣可縫一支持線（圖12.21.2.3-7）。
11.4 4.結石的取出
看到腎盂內結石，應用取石鉗輕輕地將結石完整取出（圖12.21.2.3-8）。如有粘連，可用腦膜剝離子分離結石，順利取出結石。
11.5 5.腎盂腎盞系統的沖洗
用軟的導尿管，末端剪有側孔，插入腎盂、腎盞，用生理鹽水沖洗，仔細去除結石的碎屑。圍繞腎盂切口置一紗布墊，防止小結石和碎屑落入傷口內（圖12.21.2.3-9）。爲證實結石是否完全被取除乾淨，術中可通過X線透視或照片檢查。
11.6 6.腎盞結石的取出
腎盞結石可通過腎盂，用彎的取石鉗取出。如果腎盞漏斗部較窄，結石能用取石鉗夾住或觸到，可直接切開腎實質至結石或鉗子的尖端，這樣手術簡單、快捷，同時損傷較小（圖12.21.2.3-10A、B）。
11.7 7.多個腎盞的顯露
大的鹿角形結石需要顯露多個腎盞，應用無損傷動脈鉗夾住腎動脈或整個腎蒂，在腎臟後側緣實質做縱行切開可得到良好的顯露。結石取出後間斷放鬆動脈鉗，以便妥善結紮動脈性出血點。腎盞用3-0平制腸線間斷縫合，腎實質通過包膜做水平褥式縫合，縫合線不宜結紮太緊，防止去除動脈鉗後，腎臟腫脹，腎實質被縫線割開（圖12.21.2.3-11）。
11.8 8.腎下極結石的取出
找出腎動脈下支用無損傷動脈夾夾持，如果支配腎下極的動脈支被阻斷後，下極變軟，顏色變暗，說明阻斷有效（圖12.21.2.3-12A）。
可單純切開下極腎盞將結石取出，然後用4-0平制腸線將腎盞縫合關閉。2-0平制腸線貫穿腎實質縫合2針。小兒儘量少做下極部分腎切除，以利保留較多的腎組織（圖12.21.2.3-12B）。
11.9 9.關閉切口
X線片上證實結石完全取出，腎盂切口用4-0平制腸線間斷縫合，近腎盂處放置1根菸卷引流，用1-0絲線縫合腎周筋膜，以2-0絲線逐層間斷縫合切口（圖12.21.2.3-13）。分別做結石成分分析培養。
12 術中注意要點
12.1 1.腎門太小
腎內型腎盂其腎門很小，有些僅見輸尿管通入其中，術中正確尋找腎盂與外膜之間的分離平面，逐漸擴大腎門，直至暴露腎竇間隙內腎盂，藉助靜脈拉鉤將腎盂結石取出。
12.2 2.腎竇粘連
併發感染或再次腎手術病兒，腎門脂肪組織有嚴重粘連，盲目分離會致大出血。可遊離輸尿管上段，切開輸尿管外膜及脂肪、瘢痕組織，見到腎盂表面小淤血點證實爲腎盂外膜下層，再向腎竇內分離。
12.3 3.出血
腎竇內腎盂切開後一般出血較少。遇有出血時，應檢查是否由於提拉腎臟的布帶或橡皮管部分阻斷腎靜脈血流所致。放鬆牽拉，腎臟放回原位，溫鹽水紗布壓迫止血；腎盂後靜脈從腎盂後上方橫過腎門，遊離腎門時及切開脂肪時應靠腎門中、下部分，以免損傷此靜脈。若靜脈被撕裂，可結紮之。取石過程中如撕破腎盂或腎盞黏膜，會發生出血。可壓迫腎臟止血或用冷鹽水或冰鹽水反覆沖洗。如出血不止，腎盞切口放入8～10號導尿管術後引流或沖洗用。
12.4 4.腎盞殘留結石
術中取出之結石應與X線照片所示結石形態、數目相覈對，防止遺留。腎盞內結石單靠X線片不易取淨，尤其腎盞漏斗部狹窄，腎盞擴張明顯時，更難取盡。確定結石所在腎盞部位，可靠的方法是透視下取石。若無此設備時可以：①用探針小心探查，觸到結石更換取石鉗，另一手夾持結石所在部位的腎臟，配合鉗子進行探索，觸到結石取出之；②從病兒靜脈抽血5～10ml，立即用導尿管注入腎盂腎盞內，隨後注入凝血質以加速血凝，等血塊凝固後，用取石鉗小心將血塊連同結石取出；③反覆沖洗使小結石衝出；④腎盞漏斗部狹窄而不能經腎盂切口鉗取結石時，則須施行腎切開取石或腎盞切除取石術。
13 術後處理
開放手術取石術術後做如下處理：
1.術後靜脈輸液。術後若無尿液滲出，48h後可拔除菸捲引流條。若發生尿漏，至少5d後方可拔除。
3.術後每月做1次尿培養。6個月後做靜脈腎盂造影檢查。每6個月攝泌尿系X線平片1次。連續2年如果尿液無菌，則結石復發的可能性較小。
14 併發症
14.1 1.出血
施行腎臟取石手術後，早期均有輕微血尿，一般能自行止血。若出血多，血塊堵塞輸尿管，尿液引流不暢，可造成複雜的併發症。因此，術中如果腎盂、腎盞滲血不能徹底控制，應做腎盂造瘻。腎周留多孔橡膠管及菸捲引流條。術後繼發出血常發生於術後5～10d以後，主要原因除與術中止血不確實有關外，繼發感染是重要因素，還有殘餘結石等因素。因此，施行腎結石手術必須選擇恰當的手術方法，輕柔地手術操作，細緻止血，引流通暢，積極防治術後感染。
14.2 2.尿瘻
術後早期傷口有漏尿，多能在5～7d內自愈。經久不愈的尿瘻常因殘餘結石、血塊堵塞輸尿管所致。預防尿瘻發生應注意下述幾個環節：①腎盂切口不應靠近或超過腎盂輸尿管連接部；②同時矯治腎盂輸尿管原發梗阻病變；③避免殘餘結石；④縫合腎盂切口應以脂肪覆蓋；⑤保證引流通暢，如有必要，做腎或腎盂造瘻，輸尿管內放入雙“J”形內支架引流管。
14.3 3.感染
出血、尿瘻、感染三者之間密切相關，互爲因果，互相影響。術後應使用抗生素預防感染。有殘餘結石引起的梗阻，要及早採用體外衝擊波碎石或輸尿管鏡取石，解除梗阻。
14.4 4.腎盂斷裂
結石過大或操作不當，造成腎盂斷裂，應立即手術修補，內置支架管（雙“J”形管）。