6 概述
骨與關節結核多繼發於肺結核和消化系統結核，在我國仍然是一種常見疾病，佔結核病人的5%～10%。因爲防癆工作的廣泛開展，本病的發病率一度明顯下降。但近年來國內外報道本病發病率有呈上升趨勢，據分析爲發病低的環境改變，普遍對結核病的免疫力降低。骨關節結核被認爲是全身結核或結核性菌血症的局部表現。根據最近吉林省結核醫院18810例的大宗病例報道，其中脊柱結核11865例，大關節結核3534例，其他3411例，經病竈清除術治療，優良效果達96.6%。肺結核爲原發病竈，結核菌通過血行播散，進入骨與關節並形成結核病變及產生乾酪樣壞死，造成骨與關節軟骨的破壞。依據骨關節結核的演變過程，可分爲單純骨結核、單純滑膜結核及全關節結核。結核病變只累及滑膜組織稱爲單純滑膜結核，同樣，只有骨組織病變者稱爲單純骨結核。倘若骨與滑膜組織均出現結核病變時，則稱爲全關節結核。
由於脊柱結構的主體爲椎體，而椎體大部分成分是松質骨，其營養血管系終末動脈。因此，脊柱在負重較大的情況下易造成損傷，有利於結核桿菌通過血路傳播在椎體內停留並繁殖，引起椎體的結核病變。兒童脊柱結核多爲椎體邊緣骨質破壞、產生乾酪樣壞死及膿腫。若膿腫向椎管內破潰，可壓迫脊髓導致下肢癱瘓。也可能是由於椎管內膿腫使脊髓的血供受阻，抑或炎症刺激引起末梢血管栓塞的結果。當脊柱結核治癒若干年後逐漸出現截癱者，則多因椎管內骨嵴增生所致。兒童脊柱結核合併截癱的發病率約爲18.5%～36.8%。
脊柱結核經臥牀休息和抗結核藥物治療3個月以上，結核病變繼續擴大，或者出現寒性膿腫和發生脊髓壓迫症者，則應採取手術治療，進行結核病竈清除術。術後繼續臥牀休息和抗結核藥物治療1年左右。在恢復過程中，如出現脊柱不穩定，可擇期做脊柱融合術。
骨與關節結核的治療包括全身支持、應用抗結核藥物及外科治療，特別是自從有效的抗結核藥物問世以來，許多病人經過休息，加強飲食營養及採用抗結核藥物等綜合治療，收到治癒的效果。但是，當保守治療效果欠佳時，則應選擇外科手術治療，具有縮短療程、早日恢復健康和保留肢體功能的優點。然而，也應認識到兒童骨與關節結核的病竈清除手術，有可能損傷對生長發育具有重要作用的骨骺及骺板組織，從而引起肢體畸形和發育障礙，產生不良後果。因此，對骨關節結核的治療，應該從整體考慮，採取綜合措施，嚴格掌握手術適應證，進而實現縮短療程、治癒疾病，並恢復肢體功能的目標。
12 手術步驟
12.1 1.切口
S1～2椎體結核合併椎旁膿腫可經口咽部入路。先局麻下行氣管切開並插管。用開口器保持口張開。口腔和咽後壁黏膜用硫柳汞消毒，用壓舌器將舌根下壓，並把懸雍垂縫在軟齶上，再用細紗條將食管和氣管入口暫封閉，防止膿液或血液流入。繼之，在咽後壁正中膿腫隆起處做縱形切口，長約3～4cm。
S3～7椎體結核合併椎旁膿腫者，可經胸鎖乳突肌前緣斜行切口入路，切口長約7～10cm（圖12.32.4.1.1-5A、B）。
12.2 2.顯露病竈
經口腔途徑時，切開咽後壁黏膜後，即可進入病竈。採取頸前斜切口者，切開皮膚，頸淺筋膜和頸闊肌後，分離胸鎖乳突肌內側緣與頸內臟間進入，可顯露頸前膿腫區（圖12.32.4.1.1-6A、B）。
12.3 3.吸出膿液和清除病竈
當頸前膿腫充分顯露後，先用18號注射針穿刺，並用鹽水紗墊將周圍組織保護。若膿腫張力較大時，應該縱行切開一小切口接吸引器，將膿液吸出後，再把此切口延長，用刮匙清除腫膿壁的肉芽組織及纖維組織，繼之，沿腫膿腔進入病變的椎間隙，清除死骨、壞死的椎間盤及乾酪樣壞死組織，注意動作輕柔，刮匙不宜進入過深，防止損傷脊髓（圖12.32.4.1.1-7A、B）。
