10 手術步驟
10.1 1.切口
經過左第8肋間隙行胸腹聯合切口,切斷肋弓直至腹上部,切開膈肌不必切開食管裂孔(圖5.6.1.1.2-2)。
10.2 2.遊離結腸
切斷脾腎韌帶,將脾、胰尾及胃牽向內側。切開胃結腸韌帶,提出結腸。切開縱隔胸膜遊離食管下盲端,用紗帶牽引,便於吻合(圖5.6.1.1.2-3)。
10.3 3.準備帶蒂結腸
若結紮切斷結腸中動脈以結腸左動脈作爲腸段營養血管,可用橫結腸作順蠕動吻合,切斷血管前先行阻斷,觀察腸管血運情況。切斷結腸前測定頸部至食管下段間距離。因結腸動脈有變異,有時須結紮切斷回結腸動脈及結腸右動脈用結腸中動脈作爲營養血管,用右半橫結腸及升結腸作順蠕動吻合。如結紮切斷結腸左動脈,以結腸中動脈作爲營養血管,可用左半橫結腸及部分降結腸作逆蠕動吻合。結腸兩切端用橡皮套保護,以免污染傷口(圖5.6.1.1.2-4)。
10.4 4.安置結腸襻
切斷的結腸用二層間斷縫合法作端端吻合。在膈腳及食管裂孔的右側作小切口通過結腸及其血管蒂,將結腸在肺門後方穿過胸腔頂端隧道送至頸部,結腸位於鎖骨下動脈的前內方,防止損傷鎖骨下靜脈及壓迫氣管。注意結腸蒂在移位的脾後方及腎前方空間內通過不可有張力,以免影響血運。若發現結腸襻遠端太長可作部分切除。
10.5 5.遠端食管結腸吻合
切開食管遠盲端與結腸作一層間斷吻合(圖5.6.1.1.2-5)。
10.6 6.縫合胸腹切口
膈肌間斷縫合,胸腹壁切口分層縫合,肋弓用粗絲線間斷縫合,胸腔內置引流管,另在胸壁戳口引出,原胃造口處放入造口管並通過瘻口另置一根硅膠管到十二指腸作術後飼食用(圖5.6.1.1.2-6)。
10.7 7.頸部吻合
將原頸部食管造口遊離,去除周圍瘢痕,在無張力情況下將食管與結腸作一層間斷縫合。插鼻胃管通過吻合口入結腸段,作術後減壓用(圖5.6.1.1.2-7)。若此時對結腸血運有懷疑,可在1~2周後作延期吻合,將結腸端用間斷縫線固定於皮下。將結腸與胸頂周圍組織以細絲線固定封閉胸腔通道,以防出現吻合後分泌物循此通道流入胸內。
頸切口下方作皮片引流。