3 概述
角化棘皮瘤（keratoacanthoma）又稱皮脂軟疣、假癌性軟疣，是毛囊角化上皮的增生性病變。多見於男性，中老年人好發。本病l889年由Sir jonathan hutchinson首先以“面部火山口潰瘍（crateriform ulcer of the face）”報告，1934年Smith報告了多髮型，1950年Grzybowski又發表了“發疹型”的病例，Freudenthal建議採用角化棘皮瘤這個名稱，纔將單發性角化棘皮瘤定爲獨立病，並從臨牀上和組織學上與其類似的鱗狀細胞癌分開。
角化棘皮瘤是一種可以自愈的皮膚假性腫瘤，臨牀及病理上均十分類似鱗癌。目前可分爲四型，即單發性、多發性、發疹性和邊緣離心性角化棘皮瘤。該病可能與某些皮膚病如着色性幹皮病、銀屑病、藥疹等併發。對於角化棘皮瘤的組織學發生，一般認爲損害起源於毛囊，它可能是毛囊角化上皮呈假上皮瘤樣增生的表現。
角化棘皮瘤的臨牀特徵爲病損中心的角質栓隆起，形成實性丘疹或結節。角化棘皮瘤生長較爲迅速，但可自行消退。愈後留有瘢痕，宜早期治療。
角化棘皮瘤雖屬良性，可以自然消退痊癒，但不能預測其消退時間，影響美容，有局部破壞的可能性。更重要的是角化棘皮瘤與1級鱗癌即使活檢後亦不易明確鑑別，少數病例還有復發和惡化的危險，如診斷可疑不能排除鱗癌時，仍應進行治療。因此活檢切除或刮除和電灼療法直徑小於2cm的損害，在大多數病例中是必要的。
治療方法因人而定，單髮型可採用外科切除，局部化療及放射治療也可選用。在多髮型者，因所造成破壞程度不同，每個腫瘤均需個別考慮其處理方法。腫物較大而多，全身情況允許，可以考慮系統化療，如甲氨蝶呤，有時有效。
9 角化棘皮瘤的病因
1.由於角化棘皮瘤開始於曝光區，其發病與紫外線照射增加相一致，因而認爲本病系繼發於長期日光損傷。
2.此外，外傷、暴露於致癌物質、職業性接觸焦油與石油產品、接觸化學致病物質如足葉草脂等，亦可能與角化棘皮瘤的發生有關。
5.角化棘皮瘤可能與某些皮膚病如着色性幹皮病、銀屑病、藥疹等併發。
6.有人報告用腫瘤的提取物皮內注射於角化棘皮瘤患者時，結果呈陽性反應。而注射於鱗癌病人及正常人均爲陰性。在免疫組織化學檢查時，發現在人體腫瘤的上皮部分有IgG、IgM及補體，而在真皮內有纖維蛋白原—纖維蛋白，這提示腫瘤發病及自然消退與免疫有關。同時在應用免疫抑制劑的病人中，皮膚癌及角化棘皮瘤的發病率均增加，也證明角化棘皮瘤的發生與免疫有關。
10 發病機制
角化棘皮瘤發病機制尚不明確。有不少人根據免疫組化研究P53腫瘤蛋白表達的檢測與文獻上鱗狀細胞癌的報告相同，從而認爲角化棘皮瘤爲一種退行性鱗狀細胞癌亞類。角化棘皮瘤中的炎症細胞浸潤大多爲由白介素2和黏附分子激活的CD4+T淋巴細胞與鱗狀細胞癌的炎症浸潤細胞相似，亦提示二者有相同的關聯。
病理表現爲：
10.1 早期
在早期，可見損害局部的表皮向真皮內凹陷如火山口樣，其中充滿角質。在凹陷表皮的下方並有表皮束條或團塊自凹陷表皮分出，表皮底部增生，表皮突不規則地向真皮內延伸。這些表皮突與周圍的間質分界不清，並含有不典型細胞和許多核分裂象及角珠，有的部位也可見到個別細胞角化不良。在真皮內可見炎性細胞浸潤。
10.2 發育成熟期
發育成熟期的病變中心部位可見大而不規則的表皮凹陷，其中充滿角質。兩側表皮像口脣狀或拱壁狀伸展於凹陷處兩側。其基底部有不規則增生的表皮向上與向下增生，並可出現一定程度的不典型性，但較早期病變爲輕，角珠則增多。如損害相當成熟時，角化非常廣泛，基底部或邊緣部表皮多已角化，僅留1～2層嗜鹼性未角化的表皮細胞組成的薄殼，而在此表皮殼內細胞全已角化，呈嗜酸性和毛玻璃樣。瘤的底部界限清楚，常不擴展至汗腺水平以下，損害下方間質內有緻密的炎性浸潤。
10.3 消退期
11 角化棘皮瘤的臨牀表現
當損害達到最大限度時，一般維持2～8周，以後則慢慢消退，此爲角化棘皮瘤特徵之一。然而也有長達3年或3年以上者。延期消退者，多見於多髮型患者。故整個病程可分爲生長期、靜止期及自然消退期三個階段。消退時腫瘤逐漸吸收，角栓排出，留下略有凹陷而往往有色素減退的瘢痕。此外，角化棘皮瘤以往有報告發生癌變或合併結腸癌及其他癌症者，因此應予重視。
11.1 單發性角化棘皮瘤
單發性角化棘皮瘤（solitary keratoacanthoma）多見於中老年男性，以50～70歲多見。好發於曝光區，如面中部、手背和臂部，其他如臀部、大腿部、陰莖、耳和頭部亦可受累。女性手背部損害較少，小腿部損害常見。口腔黏膜罕見。
角化棘皮瘤的皮損增長迅速，在3～8周內從1mm的斑疹或丘疹可發展到25mm大小，半球形，圓屋頂形、皮膚色結節。結節表面可見平滑的火山口，中央充以角栓。皮損光滑發亮與周圍界限清楚，表面可見毛細血管走行。非典型角化棘皮瘤常見，有些類似脂溢性角化病或良性棘皮瘤，另一些則呈結節增殖性外觀，火山口樣凹陷。巨大角化棘皮瘤指直徑大於2cm，常侵犯鼻和眼瞼。甲下角化棘皮瘤罕見，有觸痛，呈破壞性火山口狀中央，常致末端指骨損傷，甲下損害常不自然消退，且早期引起其下方的骨破壞。在放射線下其特點爲新月狀溶骨性缺損，不伴發硬化症或骨膜反應。
角化棘皮瘤有趣的特點爲迅速增長約需2～6周，繼之在2～6周內保持穩定，最後在2～6周後自行消退，遺留輕度凹陷性瘢痕。但亦有一些損害需6個月到1年才能完全消退。據估計約5%的損害可復發。
11.2 多發性角化棘皮瘤
多發性角化棘皮瘤（multiple keratoacanthoma）通常稱爲Ferguson Smith型多發性自愈性角化棘皮瘤，臨牀上和組織學上與孤立性皮損相同。角栓不如前者明顯。皮損數目不等，通常爲3～10個，侷限於某一部位。本病好發於顏面、軀幹和陰部。偶可發生於黏膜。可有家族史。多見於青年男性，偶在兒童至嬰兒期發病。
另一型家族性泛發性角化棘皮瘤已被報告，稱Ferguson Smith型自愈性鱗狀上皮瘤（Ferguson smith type of self-healing squamous epithelioma）。本型不同之處在於劇烈瘙癢，持續多年，易誤診爲結節性癢疹。
11.3 發疹性角化棘皮瘤
發疹性角化棘皮瘤（eruptive keratoacanthomas）罕見，皮損數目可成千上萬，分佈廣泛。好發於暴露部位，可累及口腔黏膜及舌，但掌蹠不受累。特點爲泛發性圓屋頂狀皮膚色或淡紅色丘疹性發疹，多爲毛囊性丘疹，堅硬，頂端有細鱗屑形狀，直徑2～7mm。數週內增大爲半球型結節，直徑可達1～2cm或更大，中央有角栓。多無自覺症狀，有些以劇烈瘙癢爲特點，可見雙側瞼外翻和口部狹小。有些損害特別是肩部和臂部的某些損害呈線狀排列。當皮損達最大限度時，一般維持2～3周，以後可逐漸消退，遺有稍顯凹陷的瘢痕及色素減退。本型較其他型角化棘皮瘤免疫抑制發病率較高。已有報告伴發紅斑性狼瘡、白血病、麻風、腎移植、光化學療法、燒傷和放射治療者。夏日病情惡化，再次說明紫外線與角化棘皮瘤發病有關。
11.4 邊緣離心性角化棘皮瘤
邊緣離心性角化棘皮瘤（keratoacanthoma sentrifugum marginatum）不常見，1962年首先由Miedzinski和Kozakewicz報告，其特點爲皮損進行性向周圍擴張，同時中央治癒，遺留萎縮。皮損直徑5～30cm，通常累及手背和脛前區。本型與巨大孤立性角化棘皮瘤不同之處在於本型無自愈傾向。
14 輔助檢查
組織病理：角化棘皮瘤損害的結構，如細胞特點一樣重要。因此，最好切除整個損害，如果不能完全切除時，活檢取材必須包括皮損的中央及邊緣，至少也要從損害中央包括其一側，最好兩側切取梭形標本。因損害底部的組織學變化對區分鱗狀細胞癌至爲重要。
各型角化棘皮瘤的組織象基本相同，只是多髮型和發疹型的病變不如單髮型明顯。在低倍鏡下，可見腫瘤位於真皮，對稱分佈，多少有些分葉。早期損害表皮凹陷如火山口樣，其中充滿角質物，底部表皮增生，表皮突向真皮不規則延伸。這些表皮突在許多地方與其周圍間質分界不清，表皮內可見不典型細胞，核絲分裂及角珠。真皮內有相當顯著浸潤。病變進一步發展成熟時，表皮凹陷擴大如火山口樣，其中充滿了角蛋白，兩側的表皮如拱壁狀，其底部表皮可向上與向下增生。增生的表皮內仍可見某種不典型性細胞。但較早期損害輕，角珠增多，其中心大都完全角化。瘤的底部界限清楚。
15 角化棘皮瘤的診斷
要臨牀與病理緊密聯繫，方能作出可靠的診斷。角化棘皮瘤早期迅速生長，邊緣傾斜，中央有角栓，當長到最大限度時，角栓脫落，邊緣漸平，留下凹陷性瘢痕，這是臨牀診斷的要點。最後確診需要作病理檢查。通常要與鱗癌鑑別，早期鑑別困難，但本病發展較鱗癌爲快，一般不發生破潰，可以自愈，是臨牀鑑別要點。病理方面特別注意其結構，細胞高度角化及嗜酸性毛玻璃樣的表現，然而有時仍發生困難，在鱗癌分化好者也可見到含有角質的表皮凹陷，同時早期角化棘皮瘤也能見異形細胞。因此對於可疑病例，爲了安全起見，仍應多考慮鱗癌的可能。
16 鑑別診斷
角化棘皮瘤早期，無論在臨牀表現上還是病理變化上均與鱗狀細胞癌類似，兩者間鑑別比較困難。但角化棘皮瘤發展較鱗癌快，通常無破潰，可以自愈。這些可作爲臨牀鑑別要點。典型的角化棘皮瘤瘤細胞膜上含有自由花生凝集素結合位，可被花生凝集素染色。鱗癌細胞膜上雖也含有同樣的結合位，但因被唾液酸遮蓋，故不能被花生凝集素染色。這種組化方法，有助於鑑別診斷。此外，血型抗原可見於角化棘皮瘤瘤細胞，但不見於鱗癌的癌細胞巢，或只呈片狀分佈，這對鑑別診斷也有參考價值。
17 角化棘皮瘤的治療
角化棘皮瘤雖屬良性，可以自然消退痊癒，但不能預測其消退時間，影響美容，有局部破壞的可能性。更重要的是角化棘皮瘤與1級鱗癌即使活檢後亦不易明確鑑別，少數病例還有復發和惡化的危險，如診斷可疑不能排除鱗癌時，仍應進行治療。因此活檢切除或刮除和電灼療法直徑小於2cm的損害，在大多數病例中是必要的。
治療方法因人而定，單髮型可採用外科切除，局部化療及放射治療也可選用。在多髮型者，因所造成破壞程度不同，每個腫瘤均需個別考慮其處理方法。腫物較大而多，全身情況允許，可以考慮系統化療，如甲氨蝶呤，有時有效。
損害內直接注射氟尿嘧啶溶液和損害內注射甲氨蝶呤（25mg/ml）0.5～1ml或肌注甲氨蝶呤25mg/周有效。博萊黴素（bleomycin）1ml加等量利多卡因損害內注射，可使損害在注射20天后消退。巨大角化棘皮瘤用足葉草脂及安息香複合酊治療有效。巨大和頑固性皮損，如發疹性，巨大多發性或邊緣離心性角化棘皮瘤可內服或外用維A酸類藥物及環磷酰胺治療。甲下角化棘皮瘤可選用放射療法。
17.1 手術治療
孤立型角化棘皮瘤可施行刮除術；晚期遺留瘢痕者手術切除效果良好。
17.2 非手術治療
（1）淺層X線放射療法：適用於孤立型角化棘皮瘤。電離輻射總劑量15～20Gy，治療3周。
（2）化療：皮損內注射類固酵激素，或細胞毒性藥物，或干擾素等可縮短病程。病變較大而且多發時，全身情況允許，可考慮系統化療。
（3）電灼或冷凍治療：適用於單髮型損害。
（4）藥物塗擦：以3%肽丁胺霜局部外用，2次/d。
（5）口服維A酸（維甲酸）類：適用於多發性、巨大的、復發的或手術及其他治療有困難的角化棘皮瘤。但因有致畸胎作用，孕婦忌服。可出現脣炎，皮膚乾燥，紅斑及脫髮等副作用。
（6）損害內注射：曲安奈德針或2.5% 5-氟脲嘧啶針損害內注射。
（8）對患者應進行追蹤觀察。