4 別名
肩關節固定術；shoulder arthrodesis
7 概述
肩關節是身體中活動範圍最大、最靈活的關節、自肱骨頭假體問世（Neer，1952）和全肩關節置換以來，肱骨頭粉碎骨折、類風溼關節炎、原發性骨關節炎和創傷性關節炎引起的肩痛和僵硬已很少做融合術。然而，肩關節結核、良性腫瘤切除有廣泛破壞和臂叢神經損傷，不適宜人工關節置換的病人，仍需做肩關節融合術。
參加肩關節活動的有盂肱關節、肩鎖關節、胸鎖關節和肩胛胸壁關節。盂肱關節融合後，肩部活動由肩胛胸壁關節代償，如果胸肩胛肌正常，仍可獲得良好功能。
肩關節功能位能最大限度地發揮手的功能，滿足日常洗臉、梳頭、喫飯等需要。Rowe指出了減少外展和屈曲的優點：如肩關節融合外展角度過大，上肢不能和胸壁靠攏，日久可引起肩胛骨後翹和前鋸肌勞損，人羣擁擠時易損傷，而前屈過多則影響後伸動作，肩外旋多則不利於書寫和喫飯動作。Cofield和Briggs對71例肩關節融合研究發現：內旋多少決定功能，是手術成功最重要的因素。
肩關節融合分前路和後路融合，後路融合主要用於關節外融合，現已很少使用。由於肩胛盂淺，關節軟骨面切除後不易保持肱骨頭和肩胛盂的緊密接觸，故多采用關節內外雙重融合或加三翼釘、斯氏針和螺絲釘等金屬固定物。Muller等主張用牢靠的金屬內固定代替笨重石膏帶來的不便。肩關節融合難點是術中不易掌握融合角度。肩關節融合的理想位置，可通過臨牀和術前X線照片測定。外展：肱骨和身體形成的角度；前屈：仰臥上臂與地平面的角度；旋轉：維持外展前屈，屈肘90°，手置同側胸骨和腋窩間，再屈肘時拇指尖能觸及下額（圖3.15.1-1～圖3.15.1-3）。術前X線前後位攝片，以脊柱爲標誌測量肱骨外展角度。從肱骨大結節經肱骨頭到肩胛盂試行打2枚導針，臺上攝X線片，確定融合角度和針的位置。1992年Morgan和Casscells首次在關節鏡輔助下肩關節融合用經皮螺釘內固定6周後獲融合。
8 適應症
肩關節融合術適用於：
1.肩關節結核，病竈清除與融合可一次完成。
4.肩胛肌癱瘓、不能修復的肩袖斷裂和臂叢神經損傷。由於神經病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關節嚴重不穩，影響整個肢體功能，而單純肌腱轉移又不足以維持關節穩定和恢復足夠的有效功能，固定局部關節可以改善肢體功能者，宜施行關節融合術。如脊髓前角灰質炎後遺三角肌癱瘓，上肢不能上舉，若將肩關節固定於功能位，可借肩胛胸間的滑動而改善上肢的功能。
9 禁忌症
有下列情況者也應禁忌融合：
1.鄰近關節已有骨性強直者，不宜作關節融合術。如髖關節融合後，其活動可由正常的腰椎及膝關節來代償，以適應工作與生活活動的需要。若下腰椎或膝關節已經僵硬，髖關節融合將會給病人造成極大困難。
2.兩側肢體的相同關節中，一側已有強直者，對側不宜施行關節融合術。如髖關節兩側均融合，起、臥、行、坐均會有很大困難。
3.兒童關節軟骨豐富，關節融合不易發生骨性融合，還容易損傷骨骺，影響生長發育；同時，兒童在肢體發育階段和肌肉的持續作用下，融合了的關節可以再發生變形。因此，年齡在12歲以下的兒童，不宜施行關節融合術。
10 術前準備
1.關節融合術實際上可能包括病竈清除、關節融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術，故是一個比較複雜的手術。所以，應根據這些手術要求決定手術方案，全面考慮，儘量爭取一次手術、一個切口解決問題，務求以最小的代價取得最好的效果。
2.關節融合後活動喪失，會引起病人的思想顧慮，術前應予釋疑：融合一個影響肢體功能的關節，會改善整個肢體的功能。
3.肩、髖等大關節的關節融合術中出血較多，有發生休克的可能，術前應配好一定量的血液備用。肘、膝以下關節施行手術時，應用充氣止血帶，保持術野清晰，以利手術進行。
4.炎性關節病變（如結核性、化膿性）應於術前應用抗生素或抗結核藥物，以控制感染或防止業已靜止的病竈復發。
5.如關節有軟組織攣縮，在術中畸形將不易被矯正，關節復位也會有困難，即使勉強復位也難以保持穩定；如術中強力矯正，會引起神經、血管等的損傷，也會引起術後肌肉的痙攣，甚至造成再脫位等併發症。因此，術前應先行牽引，儘量克服攣縮；並設計在術中解除攣縮的步驟。
6.術前準備T形板，以便手術結束時上肩“人”字石膏固定。
12 手術步驟
12.1 1.切口
採用肩關節前內側途徑切口，手術相關解剖見下圖（圖3.15.1-4～3.15.1-6）。
12.2 2.顯露關節
切開皮膚、皮下組織和深筋膜，由三角肌和胸大肌間溝中找出頭靜脈，用橡皮條提起上下游離（圖3.15.1-7），其分支結紮切斷（或在頭靜脈外0.5cm處切開三角肌纖維，利用三角肌纖維條保護頭靜脈）。將三角肌在鎖骨和肩峯起點下0.5cm處切斷向外牽開，將胸大肌和頭靜脈向內牽開顯露喙突，在喙突下1cm處切斷附麗在喙突上的二頭肌短頭和喙肱肌聯合腱，或用骨刀切斷喙突，連帶肌腱一起向下翻轉（圖3.15.1-8），顯露聯合腱深面的腋動靜脈、臂叢神經乾和肩胛下肌。外旋上臂使肩胛下肌緊張，在近肱骨附麗點0.5cm處切斷（圖3.15.1-9）。向內牽開肩胛下肌，剪斷肱橫韌帶，提起肱二頭肌長頭，切開關節囊，顯露肱骨頭和肩胛盂（圖3.15.1-10）。
12.3 3.切除軟骨面和關節融合
外旋上臂使關節脫位，切除肱骨頭和肩胛盂的軟骨面（圖3.15.1-11）。復位後使粗糙骨面緊密接觸，用1或2根斯氏針經大結節穿過肱骨頭到肩胛盂，固定在外展20°、前屈30°、內旋40°位，用骨刀矢狀劈開肱骨大結節（圖3.15.1-12）。
可用三種方法植骨融合：①骨膜下剝離肩峯及肩胛岡的外側部，鑿成粗糙面，用骨刀切斷部分肩胛岡，輕輕下壓遠端造成青枝骨折，嵌入在劈開的肱骨大結節裂口內，大結節下用2枚斯氏針穿至肩胛頸交叉固定，更加牢固（圖3.15.1-13）；②把肩胛岡和鎖骨遠端造成青枝骨折嵌入肱骨大結節內並加壓螺釘固定（圖3.15.1-14）；③把肩胛岡遊離出來（注意勿傷肩胛上切跡內的肩胛橫動脈及肩胛上神經），用骨刀從肩胛岡鑿下一條骨塊，嵌入在肱骨大結節裂口內，形成肩峯大結節間橋形連接，螺釘加壓固定（圖3.15.1-15）。
12.4 4.縫合切口
嚴密止血，等滲鹽水沖洗切口，保持固定位置，在間隙內充填松質骨塊，縫回二頭肌短頭及喙肱肌聯合腱，或將切斷的喙突用1枚螺絲釘原位固定，切口分層縫合。剪斷斯氏針，使針尾退到皮下。將病人上身移到牀頭，睡在一木製或不鏽鋼T形板上，頭枕在T形板橫臂上，立即上肩“人”字石膏固定（包括全麻病人）。石膏硬化後將T形板抽出。有人主張術後先用外展架固定10～14d，拆線時換肩“人”字石膏。
12.5 5.馬刀形切口做肩關節融合
如果用馬刀形Saber-cut切口做肩關節融合，則以肩鎖關節爲中點，從三角肌前1/3切至後1/3（圖3.15.1-16），將三角肌在肩峯、肩胛岡和鎖骨的起點剝離、向外翻開，弧形切開關節囊，即可顯露肩胛盂和肱骨頭（圖3.15.1-17）。該顯露簡便、操作省時。手術步驟同前。
14 術後處理
1.用外展架固定欠牢固，應注意保持位置，防止肱骨頭移動或脫位。術後攝X線片，如有移位及早糾正並改爲肩“人”字石膏固定。
2.肩“人”字石膏固定，注意觀察全身及石膏滲血情況，必要時輸血。因局部腫脹會造成石膏過緊，應及時鬆解。
3.術後1～2d帶石膏攝X線片，瞭解融合位置，3周後帶石膏下地活動。
4.上身墊高，腋後墊枕，以減少石膏重量壓迫和不適。肢體在石膏內做主動肌肉收縮，有利消除腫脹，防止肌肉萎縮。
5.術後2周石膏開窗拆線或去除外固定架，換肩“人”字石膏固定，每月定期X線攝片複查，保持融合位置，直至骨性癒合，一般爲3～4個月。骨性癒合後局麻下小切口拔除斯氏針。
6.AO肩關節融合：採用雙鋼板固定堅固、可靠，不用石膏外固定，有利於早期康復。
側臥位，沿肩胛岡經肩峯至肱骨近側1/3切口，顯露肩胛岡、盂窩及肱骨近端，切除肩峯下皮質，剝除盂窩、肱骨頭軟骨面，行肩峯截骨，將肱骨頭放進盂窩設定融合位置，用彈性模板確定AO鋼板寬度並彎成預定角度，放在肩胛岡、肩峯和肱骨近側，先用長皮質螺釘垂直插入肩胛頸，再螺釘固定肩胛。將肱骨向上移至肩峯下和肩胛盂窩，置理想融合位置，長螺釘固定肱骨頭、盂窩和肩胛頸，肱骨幹至少上2枚螺釘固定。達不到完全固定，還可附加鋼板，從肩胛岡後固定肱骨（圖3.15.1-18）。
