3 概述
肩關節結核比較少見，只佔全身骨關節結核的1.06%，在上肢三大關節中發病率最低，成人比兒童較多見（Turek，1977），大多數在青壯年，男略高於女，左側稍多於右側。
肩關節結核是由結核菌侵入血循環滯留於關節滑膜或幹骺端感染所致。
肩關節結核早期感局部隱痛，休息時減輕，勞累時加重，一般無放射性疼痛。從單純骨結核轉變成全關節結核時，疼痛加重。全關節結核早期，由於炎性滲出液增加，關節腔內壓力升高，疼痛比較嚴重。以後，膿液穿破關節囊，並向周圍軟組織間隙內流竄，關節內壓力下降，疼痛又減輕。當竇道繼發化膿性感染時，則局部又腫脹，疼痛隨之再加重。至晚期，關節呈纖維性強直，疼痛反而消失。
單純骨結核很少會造成骨關節運動障礙或只有輕度受限，而全關節結核則運動障礙明顯，患臂不能上舉，旋轉受限尤甚，外展、前屈及後伸均受限。穿衣脫衣均感困難。患側三角肌、岡上、下肌明顯萎縮，出現方肩畸形，有稱作“乾性結核”。加有上肢重力，肱骨頭常呈向下半脫位。
肩關節結核應與梅毒性骨軟骨性骨軟骨炎、急性化膿性關節炎、類風溼性關節炎、夏科氏關節（Charcots joint）、凍結肩、鈣化性肩袖炎等鑑別。
由於肩部肌肉肥厚，血運豐富，多數肩關節結核病例保守治療均能使病變逐漸吸收而治癒。不過，除單純滑膜結核外，肩關節功能恢復常不滿意，而且也不能及時防止關節病變的繼續發展。因此，早期手術治療對於骨型結核和早期全關節結核是完全必要的，手術也適用於滑膜結核（方先之等，1964）。任何已決定手術的病人，術前可酌情用抗結核治療藥物2～3個月。
9 發病機制
肩關節屬於杵臼關節，是人體中活動方向最多、幅度最大的關節。骨頭及肩胛的關節盂構成。肩胛骨的後方爲肩峯，前方爲喙突，借弱韌的喙間韌帶將兩個突起相連，以構成肩穹隆，三角肌被覆其上，以限制上肢上舉及外展的規則。
肩胛骨關節面本身周圍環繞有纖維軟骨環，使關節窩變的較深且較廣。
肩關節活動範圍：正常外展和前屈均可達180°，內收50°，後伸40°，外旋60°～80°，內旋100°～110°。
肩關節的前、後、外三方面均被三角肌覆蓋，其下方是腋窩，其中充滿脂肪和神經血管。在暴露肩關節時，要切斷部分三角肌才能進入肩關節，但不能損傷位於該肌深層自後向前走行的腋神經，否則三角肌將萎縮。
肩關節以幹性病竈比較常見，特點爲滲出及腫脹均不明顯，而以萎縮爲主。
開始時結核菌可經血行滯留於關節滑膜或骨骺的幹骺端，繼之感染進入關節腔（Campos，1955；Bosworth，1959）。
結核原發病竈原發於骨骺幹骺端，細菌和菌素浸潤、瀰漫，發生骨質溶解壞死，形成乾酪樣物質，伴有結核性肉芽組織，乾酪樣物質溶解液化成結核膿汁，出現骨質破壞性空洞（含有膿汁及死骨），於是膿汁進入關節腔，出現滑膜改變，發生全關節結核。
結核原發病竈原發於關節滑膜，發展緩慢，可數月或數年後出現骨破壞。發病之初，滑膜結核性炎症，充血、增生、肥厚、結核肉芽結節，產生漿液性滲出，關節積液，纖維素沉着成爲纖維素塊，結核性膿汁形成，侵犯關節邊緣骨質（軟骨下潛行性破壞，軟骨壞死脫落），骨質破壞，導致全關節結核。
關節積膿可穿破關節，形成結核竇道或瘻管，進而繼發性感染（Boyd，1953）。
原發性滑膜炎少見，肱骨解剖頸、肩胛關節盂常爲受侵部位。關節內充滿結核性肉芽組織。兒童病變可累及整個肱骨的幹骺端。肱骨頭上由許多小的散在病竈融合成巨大的纖維性乾酪腔，使肱骨頭變形。關節囊攣縮，關節纖維性強直，常出現關節運動受限（Turek，1977）。
肩關節發病後，關節囊周圍肌肉如三角肌與岡上、下肌可迅速發生失用性萎縮。少數病例，因長期患肢下垂，引起肱骨頭半脫位。如病變破壞了兒童肱骨上端骨骺，將來可發生短肢畸形。
10 肩關節結核的臨牀表現
肩關節周圍肌肉豐富，局部血運好，膿腫易被吸收，因此曾稱肩關節結核爲乾性骨瘍，但不多見。
早期感局部隱痛，休息時減輕，勞累時加重，一般無放射性疼痛。從單純骨結核轉變成全關節結核時，疼痛加重。全關節結核早期，由於炎性滲出液增加，關節腔內壓力升高，疼痛比較嚴重。以後，膿液穿破關節囊，並向周圍軟組織間隙內流竄，關節內壓力下降，疼痛又減輕。當竇道繼發化膿性感染時，則局部又腫脹，疼痛隨之再加重。至晚期，關節呈纖維性強直，疼痛反而消失。
單純骨結核很少會造成骨關節運動障礙或只有輕度受限，而全關節結核則運動障礙明顯，患臂不能上舉，旋轉受限尤甚，外展、前屈及後伸均受限。穿衣脫衣均感困難。患側三角肌、岡上、下肌明顯萎縮，出現方肩畸形，有稱作“乾性結核”。加有上肢重力，肱骨頭常呈向下半脫位。
12 實驗室檢查
12.1 白細胞計數、紅細胞沉降率
血液白細胞計數減少、淋巴細胞比例增高，血沉在疾病活動期時加速。最快可達100mm/h以上（魏氏法）。通常血沉變化比X線早。但其他炎症、惡性腫瘤血沉也加快，不是一種特異性檢查。
12.2 結核菌素試驗
（3）如爲陰性轉爲陽性，表明結核感染發生不久。中國5歲以上兒童大部分已是陽性，5歲以下未接種過卡介苗兒童可以試用。
12.3 豚鼠接種試驗
陽性率高，但手續複雜、花費高、需時長（6～7周），有條件可採用。
12.4 結核菌培養
時間長，需3～6周，膿汁陽性率最高達74.1%，肉芽、乾酪物次之，關節液、死骨陽性率最低。陽性率平均68.80%。陽性率與病變部位、病程無關。
12.5 手術探查和切取活檢
13 輔助檢查
13.1 X線表現
早期肩關節結核病例X線攝片單純肩關節滑膜結核僅見局部只有骨質疏鬆與軟組織腫脹，有時可見關節間隙增寬。出現X線徵象時，多數已演變成全關節結核，以骨質破壞爲主要表現。骨破壞可以出現在肩峯、肱骨頭、肩胛盂及大結處，常爲中心型破壞或有死骨形成。肱骨大結節病變可呈中心型，或邊緣侷限性模糊，或骨質破壞。晚期病例骨破壞嚴重，關節間隙的變窄肱骨頭部分消失，甚至有半脫位。由於肱骨上端骨骺的破壞影響肱骨頭的發育，因而表現爲肱骨頭的縮小甚至消失。有繼發感染者則有骨硬化表現。
13.2 CT檢查
有關節腔內積液，並可早期發現關節邊緣骨破壞；在後期病例則顯示出明顯的骨破壞與死骨，還可顯示出關節外軟組織間隙內寒性膿腫大小與流動的方向。
13.3 MRI檢查
14 肩關節結核的診斷
大多數肩關節結核病例已發展成破壞嚴重的全關節結核，有的病人已出現膿腫或竇道，診斷並不困難。但單純滑膜結核、單純骨結核及早期全關節結核卻不易達到早期診斷。診斷時應仔細詢問病史結合體徵和X線所見，注意發現肺、胸膜、淋巴結等其他部位結核病變。關節穿刺液、膿汁培養或豚鼠接種能確診關節結核。結核菌素試驗對診斷有幫助，但並非特異性。因爲試驗陽性只表明患者接觸過結核，對結核敏感性增高，不能肯定已感染結核。不過反覆進行試驗陰性，則可排除結核診斷。在使用臨牀實驗室方法仍不能確診時，也可行組織活檢幫助診斷（尤其當X線檢查顯示由於滲出關節間隙增寬、關節骨端脫鈣、關節面侵蝕的情況下）。
15 鑑別診斷
骨關節結核主要侵犯幹骺部、骨幹和滑膜，而幹骺部和滑膜結核者可併發關節腔感染。關節的骨結核型早期，可爲邊緣性骨破壞，通常不發生骨膜反應，如果出現也很輕微。有時少數病例發生明顯骨膜反應，與化膿性關節炎相似，值得注意。還有時形成寒性膿腫，很像腫瘤。因此，肩關節結核應與梅毒性骨軟骨性骨軟骨炎、急性化膿性關節炎、類風溼性關節炎、夏科氏關節（Charcots joint）、凍結肩、鈣化性肩袖炎等鑑別。
16 肩關節結核的治療
由於肩部肌肉肥厚，血運豐富，多數肩關節結核病例保守治療均能使病變逐漸吸收而治癒。不過，除單純滑膜結核外，肩關節功能恢復常不滿意，而且也不能及時防止關節病變的繼續發展。因此，早期手術治療對於骨型結核和早期全關節結核是完全必要的，手術也適用於滑膜結核（方先之等，1964）。任何已決定手術的病人，術前可酌情用抗結核治療藥物2～3個月。
16.1 保守治療
藥物治療：通常選用異煙肼（isoniazid），乙烯丁醇（ethambutol）和鏈黴素（streptomycin）治療。如果對異煙肼和乙烯丁醇敏感有效，鏈黴素也可不用。保守治療用藥時間3個月爲一療程，至少4個療程。利福平（Ri-fampin）是控制骨關節結核一種有效藥物，特別是與異煙肼聯合給藥效果更好。但要嚴密觀察出現副作用，以肝的毒性作用常見（Aguinas,1972）。可採用全身和局部抗結核藥物治療。除全身用藥外，還可用鏈黴素1g、異煙肼200mg關節局部注入，每週1～2次，療程同全身用藥，疼痛可加l%普魯卡因合用，局部可用藥1～2個療程。曾有人報告由分枝桿菌（mycobactin）感染，並非結核感染的病人，以抗結核藥物治療無效，值得警惕（Kelly，1969）。
16.2 手術治療
16.2.1 （1）單純骨結核
按病變的部位採取不同的手術途徑。
16.2.1.1 ①肩峯結核
部位表淺、顯露較易，可根據病竈和膿腫的範圍作縱向切口，橫切口或繞肩峯遠端走向弧形切口。如肩鎖關節也被波及，可一併切除。術後用三角巾將患肢懸吊3周。
16.2.1.2 ②肱骨大結節結核
於肩峯下，圍繞肱骨大結節做一切口，如有膿腫，根據其位置切口可適當偏前或偏後。沿切口方向，在離三角肌起點1cm處切斷三角肌，並連同皮膚向下牽開，顯露膿腫，切開膿腫，吸淨後做病竈清除。術後用外展支架固定患肢或用三角巾懸吊3～4周。
16.2.1.3 ③肱骨頭或肩胛盂結核
根據膿腫在肩前或肩後，採用前切口或後切口進入病竈，在病竈清除時注意勿將關節囊切開。術後固定同上述。
16.2.2 （2）早期全關節結核
早期全關節結核是病竈清除術最佳適應證。手術治療不僅能很快治癒病變，而且能保留大部分關節功能。如病人年老體弱，不具備手術條件，只能採用非手術療法，但關節將最終喪失功能。
③仔細檢查肱骨頭和肩胛盂的軟骨面是否完整，將破壞的軟骨面切除，直至露出健康的骨質，勿遺漏隱藏的骨病竈。
術後將患肢用Valpeau繃帶固定，2周拆線後改用三角巾懸吊，術後3周時開始練習肩關節活動。
16.2.3 （3）晚期全關節結核
目的是清除病竈及在功能位融合肩關節，使患肢穩定有力。肩關節在功能位融合後，由於肩鎖、胸鎖和肩胸關節的代償，病人仍可將上肢外展，前屈90°，仍可勝任一般的工作。
手術可通過前方途徑，先清除病竈，後做融合術。爲了促進關節骨性融合，常在肱骨頭和肩胛盂之間，肱骨大結節與肩峯之間，或喙突肩峯與大結節之間進行植骨（取自體髂骨做移植）。爲了維持理想的融合角度和關節骨端的緊密接觸，可將肩關節用2～3枚斯氏針做固定，或用螺絲釘做肩峯肱骨頭固定。固定的位置爲外展60°，前屈30°，外旋25°，即手的虎口對着病人自己嘴的位置。3周後拆線，拔除斯氏針，用肩人字形石膏固定，直至關節骨性融合，一般需3～4個月（圖1）。
對年老體弱的患者，在病竈切除後，可單純切除肱骨頭。其優點是手術簡單，術後不需長時間的固定；缺點是患肢力量減弱，主動活動範圍減小。術後應進行功能鍛鍊。陳舊性肩關節結核的病竈雖已吸收，但肩關節固定於內收位者，可做肱骨頭下外展截骨術，以改進肩關節的外展功能。
全身抗結核藥物治療，單純滑膜結核，可自關節前方經喙突外、下方進針注入抗結核藥物，若不好應作滑膜切除，經前方途徑進入關節，術中僅切除滑膜組織，保留關節囊的纖維層，沖洗乾淨，按層縫合，應縫合纖維層。術後患肢用三角巾是吊3周後開始功能鍛鍊。單純骨結核的手術可按病變部位，採取不同手術途徑，常用前內側途徑（圖2）。晚期全關節結核作病竈清除，肩關節融合在外展40°、前屈30°和外旋25°功能位。術後用肩人字石膏或外展架固定4～6個月。
圖2 肩關節病竈清除術前內側途徑