5 適應證
1.由於關節外傷、炎症、退行性變等原因發生對應關節面不相稱,引起嚴重的關節功能障礙,或頑固的關節疼痛,影響工作和生活,經非手術治療無效,又不適合用其他手術來保留關節動度者,宜施行關節融合術。例如下肢關節內骨折引起的嚴重損傷性關節炎,化膿性關節炎後周圍軟組織有大量瘢痕,不宜行關節成形術等手術者。
2.成人全關節結核,關節面破壞,估計不能保留關節功能,可在病竈清除的同時施行關節融合術;並有畸形者,可同時矯正畸形。
3.由於神經病變或損傷而致肌肉癱瘓,引起關節嚴重不穩,影響整個肢體功能,而單純肌腱轉移又不足以維持關節穩定和恢復足夠的有效功能,固定局部關節可以改善肢體功能者,宜施行關節融合術。如脊髓前角灰質炎後遺三角肌癱瘓,上肢不能上舉,若將肩關節固定於功能位,可借肩胛胸間的滑動而改善上肢的功能。
6 禁忌證
1.鄰近關節已有骨性強直者,不宜作關節融合術。如髖關節融合後,其活動可由正常的腰椎及膝關節來代償,以適應工作與生活活動的需要。若下腰椎或膝關節已經僵硬,髖關節融合將會給病人造成極大困難。
2.兩側肢體的相同關節中,一側已有強直者,對側不宜施行關節融合術。如髖關節兩側均融合,起、臥、行、坐均會有很大困難。
3.兒童關節軟骨豐富,關節融合不易發生骨性融合,還容易損傷骨骺,影響生長發育;同時,兒童在肢體發育階段和肌肉的持續作用下,融合了的關節可以再發生變形。因此,年齡在12歲以下的兒童,不宜施行關節融合術。
8 手術步驟
1.體位 俯臥位,頭轉向一側,軀幹兩側用枕墊高,以利呼吸。呼吸不好的病人,也可採用側臥位。
3.定位 病變椎體的椎板爲融合中心,需精確定位。常用的定位法有:
⑴如脊椎有後突畸形,棘突後凸最明顯的椎體多爲病椎。對照x線片,即可數出需融合的椎板。
⑵畸形不明顯的,可於手術當日按體表標誌,用美藍注射法確定病椎。即在消毒局部皮膚後,插一普通針頭至病區的棘突或椎板上,攝x線側位片,測定針頭所在的棘突或椎板屬於哪個椎體,然後注入美蘭0.2ml。手術顯露時,可按有美藍染色的棘突或椎板,並對照x線片定位。
4.鑿毛椎板 先將預定融合的棘突自其根部剪斷,骨片保留備植骨用[圖1 ⑶]。用骨鑿自棘突根部的皮質骨下開始,將兩側椎板的皮質骨向兩側作片狀劈開,直至關節突附近,但不要鑿下。將骨瓣向兩側翻開,形成一條骨槽[圖1 ⑷]。用鑿時斜面朝下,直面朝上,輕輕捶敲,以免鑿深損傷脊髓。亦可用娥眉鑿鑿成長魚鱗樣骨片翻開,上下重疊。
5.植骨 將取自髂骨的骨片及剪下的棘突,清除軟組織,剪成小條狀骨,均勻鋪在椎板的粗糙面上[圖1 ⑸]。植骨量不宜太少,以免日後發生折斷。特別在活動多,張應力大的頸椎、腰椎、頸胸段及胸腰段,植骨量更要大一些。再用紗布蓋上,用鑿柄輕輕將植骨條捶緊,使之密切接觸,然後將紗布揭除,分層縫合。