3 概述
莢膜組織胞漿菌病（Histoplasmosis capsulati）是由莢膜組織胞漿菌莢膜變種所引起的廣佈於全世界的肉芽腫性疾病。
嚴重的莢膜組織胞漿菌病病例可有消瘦、無力、盜汗和咯血，頗似結核。在流行地區約10%的患者由於吸入大量孢子，突然發生較嚴重症狀，如高熱、氣急、胸痛，類似急性肺炎。
系統治療適用於播散性病變、慢性空洞性病變、黏膜皮膚或系統性感染者，直到臨牀症狀和體徵消失，血和骨髓真菌培養轉陰。早期外科治療縱隔炎和心包炎能緩解心包填塞和支氣管刺激症狀。對於大的肺部空洞或肉芽腫，當系統治療控制病情後可考慮手術。術後系統治療至少應用6周。
暴發型莢膜組織胞漿菌病大多見於兒童，特別是嬰兒，可迅速導致死亡。
本菌的菌絲型感染性較強，實驗室工作應注意預防。初到流行區的人，由於機體免疫力差，應特別注意預防感染。鳥籠、雞窩及蝙蝠類洞穴中常有本菌污染，應注意預防。
8 流行病學
莢膜組織胞漿菌病遍佈世界各地。在國內，李瑛等1955年在廣州首報，患者系新加坡歸國華僑，此後國內陸續有病例報道，但大多隻是臨牀診斷，無足夠真菌學佐證，其中有些是馬爾納菲青黴病誤診，有些則又誤診爲黑熱病，而於屍檢時找到病原真菌。本病原發者可侵犯各年齡組男女，但一些兒童易發生急性暴發而致死。此時可見增生的組織細胞內有本菌，但到成年後其慢性進行型更多見於男性患者，男女患病之比爲3∶1。多見於40歲以上的成人，兒童患者易發展爲進行性。實驗室工作人員亦可被感染，這可由組織胞漿菌素皮試由陰性轉爲陽性來判斷。莢膜組織胞漿菌莢膜變種在流行地區土壤及空氣中都可分離出，動物如馬、狗、貓和鼠等皆可感染。凡平均氣溫在22～29℃，相對溼度爲67%～87%的地區，主要爲熱帶、亞熱帶和溫帶地區發病率較高，而歐洲一些地區則較少見。在有蝙蝠或鳥類的封閉洞穴較易流行此病，因其可傳播本菌的孢子，有報告稱蝙蝠可在其腸道潰瘍區分離本菌，當其遷徙至其他洞穴即可引起傳播。
9 莢膜組織胞漿菌病的病因
組織胞漿菌分爲三個變種：莢膜變種、杜波變種和臘腸變種。已發現前兩個變種的有性型爲皮炎阿耶洛黴（異名莢膜伊蒙菌），真菌分類歸入子囊菌門-爪甲團囊目-爪甲團囊科，爲雙相真菌。三個變種分別引起不同的組織胞漿菌命名爲莢膜組織胞漿菌病、杜波組織胞漿菌病和臘腸組織胞漿菌病。
莢膜組織胞漿菌莢膜變種是Darling於1905年在美洲巴拿馬運河區自患者病竈中檢出。此型極易引起感染，應注意預防。莢膜組織胞漿菌杜波變種是1952年Dubois在南非發現的一種莢膜組織胞漿菌的穩定變種。莢膜組織胞漿菌臘腸變種是1985年Week等首先提出的命名。
莢膜組織胞漿菌莢膜變種在流行地區土壤及空氣中都可分離出，動物如馬、狗、貓和鼠等皆可感染。凡平均氣溫在22～29℃，相對溼度爲67%～87%的地區，主要爲熱帶、亞熱帶和溫帶地區發病率較高，而歐洲一些地區則較少見。
10 發病機制
肺部組織胞漿菌病：由於吸入帶菌的塵埃，可以引起急性感染。95%的病例無症狀，愈後只留下鈣化點。組織胞漿菌素皮膚試驗和真菌培養陽性。胸片示肺部散在浸潤、肺門淋巴結腫大，最後留下均勻分佈的鈣化點。播散性組織胞漿菌病：可以呈良性病程，如肺、肝、脾等臟器可有許多鈣化點，但無症狀。在一定條件下，如免疫力降低，則可變爲進行性、播散性或暴發性。進行性或播散性多見於成人，有嚴重症狀和肝脾腫大。暴發型大多見於兒童，特別是嬰兒，可迅速導致死亡。
11 莢膜組織胞漿菌病的臨牀表現
11.1 肺部組織胞漿菌病
由於吸入帶菌的塵埃，可以引起急性感染。95%的病例無症狀，愈後只留下鈣化點。少數可有輕度或中等度的症狀，如乾咳、胸痛，兒童可發熱。嚴重病例可有消瘦、無力、盜汗和咯血，頗似結核。組織胞漿菌素皮膚試驗和真菌培養陽性。胸片示肺部散在浸潤、肺門淋巴結腫大，最後留下均勻分佈的鈣化點。在流行地區約10%的患者由於吸入大量孢子，突然發生較嚴重症狀，如高熱、氣急、胸痛，類似急性肺炎。組織胞漿菌素試驗強陽性。
11.2 播散性組織胞漿菌病
可以呈良性病程，如肺、肝、脾等臟器可有許多鈣化點，但無症狀。在一定條件下，如免疫力降低，則可變爲進行性、播散性或暴發性。進行性或播散性多見於成人，有嚴重症狀和肝脾腫大。暴發型大多見於兒童，特別是嬰兒，可迅速導致死亡。少數病例可以轉爲慢性或表現爲皮膚黏膜潰瘍或肉芽腫，出現於口腔、舌、咽喉、胃腸、外生殖器或皮膚，骨和關節很少被波及。原發性皮膚感染甚爲少見，偶可見於實驗室工作人員。
14 輔助檢查
組織病理：播散性者顯示慢性肉芽腫改變，很少化膿，有乾酪樣壞死，組織細胞、淋巴細胞浸潤顯著，還可見上皮樣細胞、巨細胞和成纖維細胞。中性粒細胞很少。孢子呈圓形或卵圓形，有莢膜，3µm大小，寄生於組織細胞或巨噬細胞內，HE、GMS、PAS或革蘭染色都有顯示細胞內孢子，但必須與其他酵母、酵母樣真菌和原蟲鑑別，特別是馬爾尼菲青黴。
15 莢膜組織胞漿菌病的診斷
早期原發性肺部感染主要依據組織胞漿菌素皮試，結合X線胸片檢查。播散性病例應依據真菌學檢查及血清試驗。
15.1 組織胞漿菌素皮試
1941年由van Permis最早應用，數年後由Emmons標準化，是本菌在天冬酰胺葡萄糖培養基上於25℃培養2～4個月的菌絲相濾液製成，這與“OT”的培養基相似，無致敏作用，一般用1∶100或1∶1000稀釋液。當皮內注射48h後局部發生硬結達5mm時，即認爲陽性。可與皮炎芽生菌及球孢子菌等產生交叉反應。
15.2 真菌學檢查
15.2.1 （1）直接鏡檢
從痰中直接找本菌仍較困難，KOH塗片常是陰性。可取痰、血離心後的白細胞層及活檢、胸骨穿刺材料等用於塗片。一般塗片可先以甲醇固定10min，再用姬姆薩染色。菌體常位於巨噬細胞內，直徑約2～4µm，常呈卵圓形，在較小一端有出芽，芽很細，染色時可以脫落。細胞周圍有一圈未被染色的空暈，爲細胞壁。菌體內有一個大的空泡。儘管菌體常位於巨噬細胞或單核細胞內，但由於吞噬細胞被破壞，故亦可位於細胞外。許多其他酵母菌、異物、人工污染、寄生蟲等可似本菌的酵母型，應注意區別。
15.2.2 （2）真菌培養
原發性肺部感染的痰液最適於分離本菌。取患者晨起漱口後的第一口痰，以膿性或帶血的痰爲佳，直接接種於血瓊脂或沙堡瓊脂上，25℃培養。培養物應仔細檢查，有時易被其他污染雜菌及白念珠菌所污染。此時可用Smith及Goodman改良培養基——含氫氧化氨的酵母浸膏培養基，它可抑制許多細菌、酵母及腐生性真菌，並能中和酵母菌所產生的酸。
其他病變材料如活檢標本、胸骨穿刺物等可種於血瓊脂或沙堡瓊脂上，再以膠布封起，置於塑料袋內，以防培養基乾涸。培養6～12周，當有菌絲時即應作鑑定。在血瓊脂上菌落最初呈球狀、腦形，粉紅至紅棕色，有時可轉爲白至淡棕色絲狀菌落。此時難與皮炎芽生菌及其他許多真菌相鑑別，應靠其帶棘刺的大分生孢子及轉成酵母型來幫助鑑定。本菌的雙相型菌落主要表現在真菌型菌落中，鏡檢有細長分隔的菌絲，有少數直徑2～3µm的圓形或梨形光滑的小分生孢子，及直徑8～15µm的圓形或梨形的厚壁、有棘刺的齒輪狀孢子，位於菌絲兩側或孢子柄的頂端，這對本菌有鑑定意義。
15.3 血清試驗
15.3.1 （1）篩選試驗
早期乳膠凝集試驗常呈陽性，免疫擴散法可幫助區別活動性或非活動性病變，與乳膠凝集試驗相似，常在出現症狀2～5周後呈陽性。也可用熒光素標記抗體試驗。
15.3.2 （2）確診試驗及預後估計試驗
補體結合試驗要在其他試驗陽性6周以上後才呈陽性，滴度達1∶32即有意義，但有時在活動性病變期1∶8或1∶16即有意義，故應作梯度稀釋。一般說來，補體結合試驗加上皮內組織胞漿菌素試驗對診斷及估計預後最有價值。
16 鑑別診斷
莢膜組織胞漿菌病各期均宜注意與結核相鑑別，詳見表1。主要是靠培養及適當的血清學檢查。原發性組織胞漿菌病的急性期應與其他真菌、病毒及細菌性、類脂質性肺部病變以及瀰漫性間質性肺部纖維化相鑑別。急性播散性組織胞漿菌病有脾大、淋巴結病變、貧血及白細胞降低時，可如內臟利什曼病及淋巴瘤，應注意鑑別。還應與傳染性單核細胞增多症、馬爾內菲青黴病、布氏菌病、痢疾、戈謝病等相鑑別。當有皮膚及皮膚黏膜損害時，應與腫瘤、孢子絲菌病、梅毒、弓形蟲病、細菌性蜂窩織炎、皮膚結核或其他系統性真菌感染等相鑑別。
17 莢膜組織胞漿菌病的治療
莢膜組織胞漿菌病較嚴重的感染，應注意臥牀休息，並採用支持療法以利於痊癒。
17.1 系統治療
系統治療適用於播散性病變、慢性空洞性病變、黏膜皮膚或系統性感染者，直到臨牀症狀和體徵消失，血和骨髓真菌培養轉陰。
17.1.1 （1）兩性黴素B
目前作爲中、重度感染的首選藥物。0.7mg/（kg·d）或脂質體3～5mg/（kg·d），療程3天～1周，依嚴重程度而定。反應重者可加用地塞米松或其他皮質類固醇激素。
17.1.2 （2）伊曲康唑
目前作爲輕度感染首選藥物。400mg/d，對於急性肺部感染療程3個月，對於播散性或慢性肺部感染療程12～24個月。AIDS需要更長期服用。
17.2 局部治療
早期外科治療縱隔炎和心包炎能緩解心包填塞和支氣管刺激症狀。對於大的肺部空洞或肉芽腫，當系統治療控制病情後可考慮手術。術後系統治療至少應用6周。