3 概述
肺泡微結石病（pulmonary alveolar microlithiasis，PAM），是一種少見的疾病，肺泡內存在瀰漫分佈的含鈣、磷鹽爲主的微小結石。病因迄今未明。本病可發生於任何年齡。早期可無任何症狀，於常規體檢時發現。可能出現輕度乾咳、胸悶症狀，一般未加注意。隨着病情的發展，漸漸出現胸悶、氣短，活動後的呼吸困難，咳嗽加劇，伴有少量黏液性痰，咯血者少見。晚期症狀加重，靜息時呼吸困難、發紺均見明顯，並可出現繼發紅細胞增多症；如繼發肺部感染，則有發熱、咳嗽加劇、膿痰、咯血等症狀。經過幾年、十幾年或數十年後，逐漸發展爲肺動脈高壓、慢性肺心病和呼吸衰竭。肺泡微結石病無滿意治療方法，重在保護措施，有條件者晚期可進行肺移植術治療。
9 流行病學
肺泡微結石症1918年首先由Harbitz報道，1933年Puhr命名爲PAM。迄今國內外報道近400例。從早產兒到80歲老人均可發病，地區分佈較廣，最多見於土耳其人，印度人發病率次之。男女患病率無明顯差異。
10 肺泡微結石症的病因
肺泡微結石症病因迄今未明。患者無肺部慢性感染史、過敏史或職業史。推想其可能爲全身代謝性疾病的肺部表現，但密切相關的鈣、磷指標在血液檢查時均正常。是否是因病毒感染引起肺泡局部鈣、磷代謝異常，但肺組織中從未分離出相關病毒。Sosman 1957年開始注意到PAM的病因與遺傳有關。國外報道一組25例，發生於5個家庭；國內報道1組27例，發生於10個家庭。均爲同胞兄弟姐妹。目前國外報道的患者中，家族性佔43.7%～62.3%；國內綜合報道48例，有家族性34例，佔70.8%。其中有的系近親結婚。1967年，Oneill研究本病家族親緣關係時，提出從家系圖上看此病可能爲常染色體隱性遺傳。推理本病由於肺泡內呼吸代謝先天性障礙，碳酸酐酶異常，pH升高，有利於肺內鈣、磷鹽的沉積而形成結石。但此結論尚無更多的根據。根據分子遺傳學的理論，生物的性狀與生物的新陳代謝息息相關。任何代謝過程都是生化過程。生物的遺傳特性決定於染色體DNA鏈上核苷酸的排列順序。本病肺泡內產生廣泛性鈣、磷小體沉積，可能因某一組生化調控基因“失控”所致。如果遺傳基因或密碼發生微小錯誤，帶病的突變基因就可通過近親的配子的親代傳給子代。本病可能是先天性肺內鈣、磷代謝異常性疾病。
11 發病機制
肺泡微結石症主要侵犯肺臟。鏡檢：肺臟變硬，呈實體狀，重量增加，有的達4000克。從胸腔取出肺臟不萎陷，放入水中則下沉。切開肺臟，有沙粒摩擦感，露出瀰漫分佈的細沙粒結石。沙粒結石以雙肺底部較多，但嚴重者80%肺泡內都有這樣的結石。鏡下檢查：微結石的直徑0.02～3mm。30%～80%的肺泡內含有洋蔥皮樣物體，大部分呈緻密性鈣化。單個結石呈圓形同心板狀結構，用SE或PAS染色，中央部染色較深暗。結石的主要成分是磷酸鈣鹽和小量的碳酸鈣鹽。結石之間有纖維索條狀組織間隔，結石周圍可見巨噬細胞浸潤。早期一般無炎症反應，晚期則可見不同程度的白細胞浸潤，部分可看到不同程度的肺間質纖維化。
12 肺泡微結石症的臨牀表現
肺泡微結石症可發生於任何年齡。文獻報道，從嬰幼兒到90歲均有發病。但多數發生於20～30歲。國外報道女性多於男性，女性約佔60%；而國內報道相反，男∶女爲3∶1。有報道本病有一定區域性，舉出土耳其發病較高爲例證。疾病呈慢性漸進性發展。早期可無任何症狀，於常規體檢時發現。可能出現輕度乾咳、胸悶症狀，一般未加注意。隨着病情的發展，漸漸出現胸悶、氣短，活動後的呼吸困難，咳嗽加劇，伴有少量黏液性痰，咯血者少見。晚期症狀加重，靜息時呼吸困難、發紺均見明顯，並可出現繼發紅細胞增多症；如繼發肺部感染，則有發熱、咳嗽加劇、膿痰、咯血等症狀。早期體徵常缺如，隨着病情的進展，肺底呼吸音低、爆裂囉音均可出現。感染時聽診肺內可有囉音。經過幾年、十幾年或數十年後，逐漸發展爲肺動脈高壓、慢性肺心病和呼吸衰竭。
15 輔助檢查
15.1 影像學檢查
影像學檢查是診斷本病的主要手段，PAM在X線胸片上有如下的具體特徵：
（1）兩肺瀰漫分佈的小結節影，直徑＜1mm，密度高，邊緣清楚，但形狀不規則。
（2）結節的密度和分佈以中下肺野、中內帶爲顯著，病竈重疊時可顯示磨玻璃或片狀陰影。
（3）病竈可多年無明顯變化，也可稍增多，少數患者咳出結石而見病竈減少。
（4）後期可致肺不同程度纖維化、肺氣腫、肺大泡，最終導致肺動脈高壓、慢性肺心病。
（5）可併發自發性氣胸。放射學常根據病竈的範圍和密度將其分爲輕、中、重三度。
①輕度：胸片見中下肺野有廣泛瀰漫性細沙狀或星花樣鈣質斑點，斑點之間界限分明，上肺野清晰。有鈣質纖維細紋理向上、外放射，肺門陰影正常。膈肌、肋膈角、心膈角和心影輪廓清晰可辨。此時多無臨牀症狀，常規實驗室檢查和肺功能檢查多屬正常。
②中度：自第二肋間以下表現爲瀰漫性細沙樣鈣質斑點密佈，以內帶和下肺野明顯，鈣質纖細紋理呈放射狀自肺門向上、向外伸展，鈣點尚未融合，左右心緣已部分遮蓋。此時大多數僅有輕度臨牀症狀，肺功能出現換氣功能障礙，PaO2降低，P（A-a）O2增大。
③重度：整個肺野皆爲細沙狀或星花樣鈣質斑點密佈，中下肺野尤爲顯著，肺尖區因泡性肺氣腫關係而呈透明度增高，鈣質纖細紋理向肺尖和四周放射。心臟外形、肋膈角、橫膈輪廓均消失，甚至一片模糊。肺門淋巴結不腫大。
少數病人X線胸片表現爲瀰漫性高密度片狀陰影和網狀改變，需要通過胸部CT加以明確。胸部CT和HRCT，能清楚地顯示出粟粒狀、高密度邊緣清楚的微結石陰影，也可發現小葉間隔增厚、纖維化和鄰近內臟受累情況。
15.2 肺功能檢查
肺功能改變也是漸進性的。早期肺功能一般無異常。隨着疾病的進展，可逐漸出現換氣功能障礙，彌散功能減退和低氧血癥。進一步惡化，出現了限制型通氣功能障礙。晚期則進入呼吸衰竭。
17 鑑別診斷
由於有些疾病X線上也出現類似的肺瀰漫性小結節或粟粒狀陰影，本病需與以下疾病進行鑑別診斷。
17.1 粟粒型肺結核
粟粒型肺結核結核有中毒症狀，如高熱、乏力、食慾減退、消瘦、急性病容。X線胸片兩肺在急性期呈現瀰漫分佈的大小、密度、分佈三均勻的、邊緣清楚的粟狀陰影，其密度遠比肺泡微石爲低；亞急性和慢性血行播散型肺結核，兩上中肺野大小不等、密度不均的病竈，與肺泡微結石分佈迥然不同。
17.2 塵矽肺
塵矽肺有硅塵吸入史。肺部X線結節大小不等，夾雜纖維網狀陰影。病變分佈與支氣管走向一致。Ⅰ期矽肺，肺門淋巴結腫大；Ⅲ期矽肺，兩肺上部常出現融合性的矽結節陰影。
17.3 特發性肺含鐵血黃素沉着症
特發性肺含鐵血黃素沉着症多見於兒童，有反覆咯血、氣急、發熱和缺氧發紺等症狀。兩肺可出現密度較淡的、大小不等的結節狀陰影和片狀浸潤，咯血停止後，陰影可逐漸吸收，也可留下少量網狀、纖維狀陰影。