2 基本信息
《兒童先天性肺動脈瓣狹窄臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年4月19日《國家衛生計生委辦公廳關於實施阿爾茨海默病等24個病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕401號）印發。
3 發佈通知
國家衛生計生委辦公廳關於實施阿爾茨海默病等24個病種臨牀路徑的通知
國衛辦醫函〔2016〕401號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織制定了阿爾茨海默病等24個病種的臨牀路徑（名單附後），供衛生計生行政部門和醫療機構在醫療質量管理工作中參考執行。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址：http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/） 發佈，請各省級衛生計生行政部門登陸網站下載，並指導醫療機構結合實際，制訂具體的臨牀路徑、細化分支路徑並組織實施。
國家衛生計生委辦公廳
2016年4月19日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、兒童先天性肺動脈瓣狹窄臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲兒童先天性非發紺型肺動脈瓣狹窄（ICD-10:Q22.101），行直視肺動脈瓣膜切開術或/和右室流出道疏通術（ICD-9-CM-3:35.13,35.25, 35.26,35.34,35.35,35.96），年齡在1－18歲的患者。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-心血管外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）
1.病史：輕度狹窄可無症狀，中重度狹窄出現活動受限、氣促、易疲勞甚至猝死。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀技術操作規範－心血管外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年）
直視肺動脈瓣膜切開術或/和右心室流出道疏通術。
4.1.4 （四）標準住院日。
標準住院日爲10－14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1. 第一診斷必須符合兒童先天性肺動脈瓣狹窄疾病編碼（ICD-10:Q22.101）。
4.當患兒同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）。
術前準備1－3天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規。
（2）肝功能、腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）篩查。
2.根據情況可選擇的檢查項目：如便常規、心肌酶、24h動態心電圖、肺功能檢查、血氣分析、心臟增強CT等。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
抗菌藥物預防性使用：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。可使用二代頭孢類抗菌素，術前0.5-1h靜脈注射。
4.1.8 （八）手術日。
手術日一般在入院3－6天。
3.術中用藥：麻醉常規用藥。
4.1.9 （九）術後住院恢復。
術後住院恢復≤9天。
1.基本治療方案：
（1）機械通氣（24h內）；
（2）24h心電監護；
（3）止血（24h內）；
（5）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。可使用二代頭孢類抗菌素，如使用頭孢呋辛鈉，兒童平均一日劑量爲60mg/kg,嚴重感染可用到100mg/kg，分3-4次給予。腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。如出現術後感染，可結合藥敏結果選擇抗菌藥物；
（6）氧療（鼻導管或面罩），霧化吸入。
2.必須複查的檢查項目：
4.1.10 （十）出院標準。
1.體溫正常，創口癒合良好。
2.發紺、氣促改善或消失，經皮氧飽和度90%以上，心臟雜音減輕。
3.胸部X線片、超聲心動圖提示無胸腔、心包積液，跨瓣壓差、心房水平及三尖瓣反流程度明顯減輕，心電圖無心律失常。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
2.患兒入院時已發生嚴重的肺部感染、心功能不良，需積極對症治療和檢查，導致住院時間延長，增加住院費用等。
3.其他患者方面的原因等。
4.2 二、肺動脈瓣狹窄臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲肺動脈狹窄（ICD-10:Q22.101）；行直視肺動脈瓣膜切開術或/和右室流出道疏通術（ICD-9-CM3:35.13,35.25,35.26,35.34,35.35,35.96）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：10-21天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第3-5天 （手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 病情告知 □ 如患兒病情重，應當及時通知上級醫生 □ 完成入院病歷 | □ 上級醫師查房 □ 完善術前準備 □ 詢問送檢項目報告，並予以相應處置 □ 注意預防併發症 □ 與家長溝通，講解手術風險及可能併發症 □ 對症治療 | □ 注意預防併發症 □ 手術治療 □ 術後監護 □ 完成手術記錄、病程記錄 □ 向患者及家屬交代病情及術中基本情況 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 心外科護理常規 □ 普通飲食 □ 三級護理 □ 健康宣教 臨時醫囑 □ 血常規、尿常規 | 長期醫囑 □ 心外科常規護理 臨時醫囑 □ 擬明日行直視下肺動脈瓣膜切開術或/和右室流出道疏通術 □ 禁食 □ 開塞露 □ 備血 □ 置胃管 □ 抗菌藥物 | 長期醫囑 □ CICU監護常規 □ 特級護理 □ 呼吸機 □ 呼吸道護理、溼化，必要時霧化 □ 肝功能異常者保肝治療 □ 必要時胸腔引流 □ 肺順應性測定，每4h一次（酌情） 臨時醫囑 □ 對症治療 □ 牀旁胸部X線片 □ 複查血氣 |
主要 護理工作 | □ 入院宣教 □ 入院護理評估 | □ 護理評估 □ 生活護理 | □觀察患者情況 □記錄生命體徵 □記錄24h出入量 □術後康復指導 |
病情變異記錄 | □ 無 □有，原因 1. 2. | □ 無 □有，原因 1. 2. | □ 無 □有，原因 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第5-6天 （術後第1天） | 住院第6-12天 （術後2-8天） | 住院第13-14 天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 醫師查房 □ 清醒後拔除氣管插管 □ 轉回普通病房 □ 拔除尿管 | □ 醫師查房 □ 觀察切口情況 | □ 確定患者可以出院 □ 通知出院處 □ 開出院診斷書 □ 完成出院記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 半流飲食 □ 氧氣吸入 □ 預防用抗菌藥物 臨時醫囑： □ 心電圖 □ 大換藥 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 飲食 □ 改二級護理（視病情恢復定） □ 停監測（視病情恢復定） □ 停抗菌藥物（視病情恢復定） 臨時醫囑： □ 複查胸部X線片、心電圖、超聲心動圖以及血常規，肝功能、腎功能 □ 大換藥 | 臨時醫囑： □ 通知出院 □ 出院帶藥 □ 拆線換藥 |
主要 護理工作 | □ 觀察患者情況 □ 記錄生命體徵 □ 記錄24h出入量 □ 術後康復指導 | □ 病人一般狀況及切口情況 □ 術後康復指導 | □ 幫助患者辦理出院手續 □ 康復宣教 |
病情變異記錄 | □ 無 □有，原因 1. 2. | □ 無 □有，原因 1. 2. | □ 無 □有，原因 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
