3 結腸和直腸息肉
息肉(爲臨牀術語,無病理學意義)是起自腸壁並突入腸腔的任何組織腫塊.息肉可能無蒂或有蒂,其大小相差甚大.按組織學可將這些病變分爲：管狀腺瘤,管型絨毛腺瘤(絨毛腺樣息肉),絨毛(乳頭),腺瘤(伴或不伴腺癌),增生性息肉,錯構瘤,少年息肉,息肉樣癌,假性息肉,脂肪瘤,平滑肌瘤或其他較罕見腫瘤.
息肉發生率在7%~50%之間,其較高的數字系包括在屍體解剖時發現的極小息肉(往往是增生性息肉或腺瘤).常規鋇劑灌腸可在約5%患者中發現息肉,而通過可曲式纖維乙狀結腸鏡,結腸鏡或氣鋇雙重對比灌腸法的檢查,則可發現更多的病例.息肉往往呈多發性,最常見於直腸和乙狀結腸,越接近盲腸發生的頻率越低.在大腸癌患者中,約25%也有衛星式腺瘤樣息肉.
對管狀腺瘤癌變的危險性是有爭議的,但大量證據表明,它們可能惡變.惡變危險性與其體積大小有關：直徑1.5cm的管狀腺瘤具有2%癌變的危險性,隨着其體積增大,腺體就會發生絨毛的表現.一旦＞50%的腺體呈絨毛狀,就被稱爲絨毛腺樣息肉；其惡變的可能仍然與管狀腺瘤一樣,如有＞80%的腺體呈絨毛狀,就被稱爲絨毛狀腺瘤,約35%的病例會發生惡變.絨毛狀腺瘤惡變的危險性較同等大小的管狀腺瘤惡變的危險性大得多.
3.1 症狀,體徵和診斷
大多數息肉無症狀.直腸出血是最常見的主訴.痛性痙攣,腹痛或梗阻可能是大病竈的徵象.偶爾帶長蒂的息肉可從肛門脫出.大的絨毛狀腺瘤可能引起大量的水性腹瀉,並可能導致低鉀血癥.
直腸息肉可能通過肛門指檢觸及,但常是經內鏡檢查發現的.因爲息肉一般是多發性的,並可能與癌症並存,所以必須對全結腸進行全面的結腸鏡檢查,即使通過可曲式乙狀結腸鏡已發現病竈.在鋇劑灌腸X線檢查時,息肉呈圓形的充盈缺損.雙重對比(結腸充氣)檢查具有很大價值,但是纖維結腸鏡檢查更可靠.
3.2 治療
在全結腸鏡檢查後,必須用套扎器或電外科活檢鉗徹底摘除息肉；對未作腸道準備的患者切勿使用電烙術(切除性套扎或電灼法),因爲結腸細菌產生的氫和甲烷有發生爆炸的危險.如果通過結腸鏡切除未獲成功,應考慮剖腹探查.大的絨毛狀腺瘤惡變的可能性很大,必須完全切除.
癌性息肉的治療取決於間變上皮向息肉蒂部的侵入深度,內鏡切除界線的最近距離和惡性組織的分化程度.如果惡變上皮侷限於粘膜肌層內,息肉蒂部有清楚的切除界線或病變是高分化型的,進行內鏡下切除並作嚴密的內鏡隨訪應該是足夠了.浸潤穿過粘膜肌層可侵及淋巴管並且淋巴結轉移可能性增高.對低分化或那些在息肉蒂部切除界線尚不清楚的病變,則應進行結腸部分切除術.
息肉切除後,對其隨訪檢查的時間安排尚有爭論.大多數權威人士主張每年2次進行結腸鏡全結腸檢查(如果不能進行全結腸鏡檢查則可用鋇劑灌腸),並切除新發現的息肉.如果每年一次連續2年檢查未發現新的息肉,則以後每2~3年進行一次結腸鏡檢查.
3.3 家族性息肉病
一種雜合性的常染色體顯性遺傳性結腸疾病,可有100個或更多的腺瘤樣息肉佈滿結腸和直腸.
5號常染色體長臂上的一個突變的顯性的基因(FAP)是致病因素.如果不治療,幾乎所有的患者在40歲以前均會發生惡變.直腸結腸全切除術可以消除這種危險,但是因爲腹部結腸切除術加迴腸直腸吻合術後直腸的息肉常會退化,因此許多權威人士主張先進行這種手術.結腸次全切除術後需每隔3~6m對殘留的直腸進行檢查；新出現的息肉必須被切除或電烙.如果新的息肉出現過快過多面無法切除時,則需將直腸切除並作永久性迴腸造口術.對本病患者和家屬必須進行隨訪和遺傳學諮詢.
Gardner綜合徵是家族性息肉病的一個變型,伴有硬纖維瘤,顱骨或下頜骨骨瘤和皮脂腺囊腫.其他較少見的家族性息肉病的變型包括多發性結腸腺瘤和其他病變.
Peutz-Jeghers綜合徵是一種常染色體顯性遺傳性疾病,在胃,小腸和結腸內發生多發性錯構瘤性息肉.症狀包括皮膚和粘膜有黑色素沉着,特別是在脣部和齒齦.
3.4 其他息肉
青少年性息肉通常是非新生物性的,其生長速度往往超過血液供應,在青春期會自行離斷.只有在發生無法控制的出血或腸套疊時方需手術.增生性息肉也是非腫瘤性的,常發生於結腸和直腸.炎症性息肉和假性息肉發生於慢性潰瘍性結腸炎和結腸克羅恩病。
4 結腸直腸癌
在西方國家每年新發生的癌症中,結腸直腸癌所佔的比例越來越高,發病率僅次於肺癌.1989年在美國大約有7.5萬人死於結腸直腸癌,其中約70%位於直腸和乙狀結腸,且95%爲腺癌.在侵犯內臟惡性腫瘤中結腸直腸癌是最常見的死亡原因.其發病率在40歲時開始上升,至60~75歲時達到高峯.結腸癌在女性中更常見,而直腸癌在男性中更常見.5%患者可發生同步瘤(一個以上).
大腸癌的遺傳易感性不明顯,但是有"癌症家族"和"結腸癌家族"(如家族性息肉病,Lynch綜合徵)的報道；在這些家族中結腸直腸癌可發生於幾代人中,常出現在40歲前,且較多見於右半結腸.在有些Lynch綜合徵病例中,2號,3號和7號常染色體至少有四個基因發生突變.其他易感因素包括慢性潰瘍性結腸炎,肉芽腫性結腸炎和家族性息肉病(包括Gardner綜合徵)；患這些疾病時,在任何特定的時間內其癌變的危險性與發病年齡和基礎疾病的病程有關.
結腸直腸癌發病率高的人羣所攝取的飲食含較少的纖維素和較多的動物蛋白,脂肪及精製的碳水化合物.雖然致癌物質可能通過飲食攝入,但更可能是來自攝入的食物,膽汁或小腸分泌物,通過細菌的作用而產生.確切的致癌機制尚不清楚.
結腸直腸癌可通過穿透腸壁直接蔓延,血源性轉移,局部淋巴結轉移,神經周擴散和腸腔內轉移而播散.
4.1 症狀,體徵和診斷
結腸和直腸腺癌生長速度較慢,在其達到產生症狀的較大體積之前要經過一段相對長的時間.早期診斷依靠常規檢查.症狀的產生取決於病變的位置,類型,範圍和併發症.右半結腸管徑較大,腸壁較薄,並因其內容物呈液體狀,所以梗阻在晚期出現；癌症常呈蕈傘樣生長,腫瘤可能長得很大,甚至可以通過腹壁捫及,往往發生隱性出血,嚴重貧血所致的疲乏和虛弱可能是唯一的主訴.左半結腸管腔較小,糞便呈半固體狀,且癌腫有環繞腸壁生長的傾向,從而引起便祕和排便次數增多或腹瀉的交替出現,伴有腹部絞痛的部分性梗阻和完全性梗阻可能是該病的主要表現,糞便可呈細條狀或混有血液.直腸癌最常見的主要症狀是大便時伴有血.當直腸發生出血時,即使伴有明顯的痔瘡或已知的憩室病,仍必須排除同時存在癌腫的可能.直腸癌可出現裏急後重或排便不盡感.在直腸周圍組織受侵之前,無明顯的疼痛.
簡單,低廉的大便隱血試驗作爲篩選和監測高危人羣方案的一部分是可取的.爲了確保結果準確性,在大便採樣前三天患者應攝入高纖維,無肉類飲食,陽性時需作進一步檢查.
約65%的結腸直腸癌發生在可曲式纖維乙狀結腸鏡的觀察範圍之內.當懷疑腸道的任何部位有癌腫及與結腸有關的症狀時,應進行纖維結腸鏡檢查.如果乙狀結腸鏡檢查發現病竈,隨後應進行全結腸鏡檢查,並將結腸所有病變徹底切除.結腸鏡下切除同時發生的息肉可減少需切除的腸段數量.內鏡下對息肉進行部分活檢可能有25%的誤診機會,而活檢陰性並不能完全排除在息肉中有癌腫的可能性.如果病竈是無蒂的,或者在結腸鏡下無法切除,則應積極地考慮手術切除.
鋇劑灌腸X線檢查對於發現直腸癌並不可靠,但它卻是診斷結腸癌的很重要的第一步.空氣對比X線檢查比單純鋇劑灌腸可能發現更小的病竈(＜6mm),但是充氣結腸可能漏診較大的病竈(＞2cm),而且漏診率令人喫驚(20%~30%).對結腸進行鋇劑灌腸和內鏡檢查最主要因素是充分的腸道準備,常需通便,口服腸瀉劑和多次灌腸.如疑有梗阻性結腸病變時,則禁止口服鋇劑,因爲結腸將鋇懸液中的水分吸收後可能使硫酸鋇沉澱,從而產生完全性大腸梗阻.即使當X線診斷相當肯定時,也應該施行結腸鏡檢查；鋇劑灌腸可使30%腫瘤和40%息肉漏診,而結腸鏡檢卻可查出同時存在的病竈,並可決定切除腸段的長度.
血清癌胚抗原(CEA)升高與結腸直腸癌並無特異的關係,但CEA的水平在70%患者中是升高的.如術前CEA水平升高,而腫瘤切除後降低,則對CEA的監測可能有助於發現該病的復發.CA19-9和CA125是其他也可能升高的腫瘤標誌.
4.2 治療和預後
結腸癌的基本治療是在作好腸道準備之後對結腸癌病竈及其局部淋巴引流區進行廣泛的手術切除.對直腸癌手術方式的選擇取決於病竈與肛門的距離和肉眼所見的範圍.直腸的腹會陰切除術需施行永久性乙狀結腸結腸造口術.只有在下述情況時纔可將低前位切除伴乙狀結腸與直腸吻合術作爲首選的治療措施：即能夠切除病竈以下5cm的正常腸段,而且這種手術在技術上是可行的.使用釘合器(Stapler)則可使更多患者的低前位切除和吻合更接近直腸,而不損害其直腸.
外科手術可能使70%患者治癒.如果癌腫侷限於粘膜,最好的5年生存率可接近90%；如結腸癌已穿透固有肌層,生存率約爲80%；如轉移到淋巴結,則爲30%.若患者不能承受手術的風險,有些結腸癌可以採用電凝法加以局部控制.初步研究結果表明,在根治性直腸癌(而不是結腸癌)手術後輔以放射療法,對有限的淋巴結受累的患者,它能控制其局部腫瘤的生長,延遲癌腫復發,改善生存率.
有1~4個淋巴結受累的直腸癌患者作放療和化療的聯合治療所得的效果最好；在切除的標本中若發現4個以上的淋巴結受累時,聯合治療效果較差.已研究有效的化療方案是用氟尿嘧啶(5-FU)加用或不加用亞葉酸.當進行化療和放療聯合治療時,放射物理學家的周詳計劃,特別注意避免損傷小腸是必要的.
關於術前放療以改善直腸癌手術可切除率是有爭論的；專家們對這種治療是否會增加可手術的機會抑或影響對局部淋巴結轉移的探查還有不同看法.現已在對直腸癌患者進行術前,術後的化療聯合放療的對照研究.
適當的對照研究發現,在結腸癌伴有淋巴結陽性(Ⅲ期,Dukes期)的患者應用5-FU聯合左旋咪唑或亞葉酸作爲手術輔助治療的療效尚未確定.
關於結腸直腸癌根治性手術後隨訪的時間長短問題尚有爭論.大多數權威人士主張對殘留的腸道每年進行一次結腸鏡或X線檢查,連續2年,如檢查結果爲陰性,嗣後每隔2~3年複查一次.
若不能作根治手術,則可能需要進行有限的姑息性手術,其中位生存期爲7個月.對晚期結腸直腸癌唯一證明有效的藥物是5-FU,但只有15%~20%接受這種治療的患者被證實有腫瘤縮小和生存期延長.常用的5-FU治療方案要求每4~5週中給藥5天,但如果醫生不熟悉化學治療藥物的危險性及血細胞計數的最低點時不應給予這種治療.儘管某些腫瘤學家認爲5-FU與甲酰四氫葉酸聯合應用優於單獨應用5-FU,其他藥物單獨或與5-FU聯合應用,通常未被證明有良好的療效.一種新藥irinotecan(camptosar)在進展性結腸癌患單獨應用也有作用,已被作爲聯合化療的部分進行評估治療方案,但對進展性結腸癌患者的化療應在有經驗的化療專家指導下應用.
當轉移侷限於肝臟時,可以通過植入的皮下泵或裝在腰帶上的外泵將5-FU或放射性微球注入肝動脈,患者可帶泵走動；這種灌注療法比全身性化療的效果可能更好,但是這些肝動脈灌注療法治療價格昂貴,其價值有待於在臨牀研究證實.如果肝臟外也出現轉移,則灌注泵的肝動脈灌腸化療並不比全身化療優越.
5 肛門直腸癌
最常見的肛門直腸癌是腺癌,其他腫瘤包括鱗狀生殖腔原癌,黑色素瘤,淋巴瘤和各種肉瘤.肛門直腸表皮樣(非角質鱗狀細胞或基底細胞)癌佔遠端大腸癌的3%~5%.慢性瘻管,肛門皮膚射線照射,粘膜白斑,性病狀淋巴肉芽腫,Bowen病(真皮內的癌)和尖銳溼疣是其癌前病變,已證實主要與人類乳頭狀瘤病毒感染有關.腫瘤沿直腸淋巴結管和腹股溝淋巴結轉移.基底細胞癌,Bowen病(真皮內的癌),乳房外Paget病,生殖腔原癌和惡性黑色素瘤較少見.
局部廣泛切除術治療肛周癌的效果常是滿意的.化療和放療聯合對肛門的鱗狀瘤和角質腫瘤治癒率高.如放療和化療不能使腫瘤完全縮小應將腹會陰切除.
7 大腸癌與發病部位
人的腸道分爲小腸和大腸，後者包括結腸和直腸兩部分。在直腸、結腸部位生長的癌瘤統稱爲大腸癌。其中，左半腸（直腸、乙狀結腸及降結腸）癌佔75%，右半腸（升結腸）癌佔20%，而橫結腸癌只佔5%。直腸癌發病率最高，約佔大腸癌的60%。
8 大腸癌與發病年齡
大腸癌發病多在41~60歲人羣（第一高峯期），其次是40歲以下人羣（第二高峯期），61歲以上發病率較低（第三高峯期）。大腸癌第二高峯期人羣多集中在25~35歲，所以青年人羣也不能忽視大腸癌。
9 引發大腸癌的高危因素
1、長期便祕糞便在大腸內停留時間越長，其中致癌物質對腸壁黏膜不良影響越大。
2、長期便溏引起便溏的原因有多種，其中之一是大腸息肉，若息肉長期不被發現，可潰變成癌。便溏時間越長，作腸鏡檢查的必要性越大。
3、高蛋白、高脂肪飲食這類食物在體內的代謝產物容易誘發細胞惡變，可引發大腸癌。
4、長期患炎性腸病潰瘍性結腸炎是炎性腸病之一種，長期治療不當，病情多次復發，病程在8年以上者要警惕大腸癌的發生。
5、大腸癌家族史有此病家族史的各年齡段人羣均應隨時注意大腸癌症狀的出現。
6、大腸息肉大腸癌約80%來自大腸息肉，大腸息肉病人必須定期進行腸鏡檢查。
7、痔瘡出血發生痔瘡出血的病人中有些已在肛門以上的大腸內長了息肉或癌瘤，若在診斷中只注意到出血症狀，很有可能會漏診發生在大腸的重要疾病！建議凡有痔瘡出血者，一定要在近期到醫院消化內科作腸鏡檢查。