2 基本信息
《創傷性急性硬腦膜下血腫臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、創傷性急性硬腦膜下血腫臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲創傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10：S06.502）。
行硬腦膜下血腫清除術（ICD-9CM-3：01.3104）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南·神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範·神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（楊樹源、張建寧主編，人民衛生出版社）、《現代創傷醫學叢書·顱腦創傷分冊》（周良輔、趙繼宗主編，湖北科學技術出版社）。
1.臨牀表現
（1）病史：一般都有外傷史，臨牀症狀較重，並迅速惡化，尤其是特急性創傷性硬腦膜下血腫，傷後短時間內可發展爲瀕死狀態。
（2）意識障礙：傷後多數爲原發性昏迷與繼發性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現中間清醒期。
（3）顱內壓增高表現：顱內壓增高症狀出現較早，其間嘔吐和躁動比較多見，生命體徵變化明顯（庫欣反應）。
（4）腦疝症狀：出現較快，尤其是特急性創傷性硬腦膜下血腫，一側瞳孔散大後短時間內出現對側瞳孔散大，並出現去腦強直、病理性呼吸等症狀。
（5）局竈症狀：較多見，早期即可因自腦挫傷或（和）血腫壓迫引起偏癱、失語。
2.輔助檢查
（1）頭顱CT掃描（帶骨窗像）：是診斷的主要依據，表現爲腦表面的新月形或半月形高密度影；如果合併腦挫裂傷，局部可觀察到高密度的碎片影；如果有對沖部位硬膜外血腫，常可見到對沖部分緊鄰顱骨的凸透鏡型高密度影。
（2）頭顱X線平片：半數患者可見顱骨骨折，包括線性骨折或凹線性骨折，部位可與血腫部位不一致。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南·神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範·神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（楊樹源、張建寧主編，人民衛生出版社）、《現代創傷醫學叢書·顱腦創傷分冊》（周良輔、趙繼宗主編，湖北科學技術出版社）。
1.手術治療：創傷性急性硬腦膜下血腫診斷明確，有以下情況者應行硬腦膜下血腫清除術：
（1）有明顯顱內壓增高症狀和體徵，意識障礙或症狀進行性加重，或出現新的陽性體徵、再昏迷。
（2）CT掃描提示腦受壓明顯，血腫厚度＞10mm，或大腦中線移位＞5mm。
（3）幕上血腫量＞30ml（顳部血腫量＞20ml）或幕下血腫量＞10ml。
2.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交代病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，並予嚴密觀察。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤16天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷符合ICD-10：S06.502創傷性急性硬腦膜下血腫疾病編碼。行硬腦膜下血腫清除術（ICD-9CM-3：01.3104）。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.當患者雙側瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或處於瀕死狀態，不進入此路徑。
4.1.6 （六）術前準備（入院當天）
1.必需的檢查項目
（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
（4）頭顱CT掃描（含骨窗像）。
（1）頸部CT掃描、X線平片。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發醫療機構的高危患者可用（去甲）萬古黴素；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
4.1.8 （八）手術日爲入院當天
2.手術方式：硬腦膜下血腫清除術。
4.術中用藥：通常在開放硬腦膜時，可以根據情況加或不加一次脫水藥，以控制顱內壓。術中應保持血壓平穩。也可根據情況選擇抗菌藥物、止血藥和抗癲癇藥酌情應用。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤16天
1.必須複查的檢查項目：24小時之內及出院前根據具體情況複查頭顱CT了解顱內情況；血常規、尿常規、肝腎功能、血電解質。
2.根據患者病情，建議可選擇的檢查項目：頸部CT（加骨窗像）、胸腹部X線平片或CT，腹部B超。
5.術後7天拆除手術切口縫線，或根據病情酌情延長拆線時間。
4.1.10 （十）出院標準
3.仍處於昏迷狀態的患者，如生命體徵平穩，經評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的併發症和（或）合併症，可以轉院繼續康復治療。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.術後繼發其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等併發症，嚴重者需要再次開顱手術，導致住院時間延長，費用增加。
2.術後切口、顱內感染、內置物排異反應，出現嚴重神經系統併發症，導致住院時間延長，費用增加。
3.伴發其他疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
4.2 二、創傷性急性硬腦膜下血腫臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲創傷性急性硬腦膜下血腫（ICD-10：S06.502）
行硬腦膜下血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.3104）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤16天
時間 | 住院第1天 （手術當天） | 住院第2天 （術後第1天） | 住院第1～3天 （術後第2天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史與體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 □ 術前準備 □ 患者及（或）其家屬簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血知情同意書 □ 術前小結和上級醫師查房記錄 □ 準備急診手術 | □ 複查頭顱CT，評價結果並行相應措施 □ 完成病程記錄 | □ 根據患者病情，考慮停用抗菌藥物；有感染徵象患者，根據藥敏試驗結果調整藥物 □ 完成病程記錄 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 神經外科護理常規 □ 一級護理 □ 多參數監護 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 □ 心電圖、胸片 □ 頭顱CT □ 抗菌藥物：術前30分鐘使用 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 多參數監護 □ 胃管定期注入溫水 □ 腸內營養 □必要時可以繼續應用抗菌藥物應用 臨時醫囑： □ 頭顱CT | 長期醫囑： □ 神經外科護理常規 □ 一級護理 □ 多參數監護 □ 尿管接袋記量 □ 脫水 □ 腦保護 □ 保護胃黏膜治療 □ 必要時可以繼續應用抗菌藥物應用 □ 記錄24小時出入量 臨時醫囑： □ 傷口換藥 □ 感染性疾病篩查 |
主要護理工作 | □ 入院護理評估及宣教 □ 完成術前準備 | □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 完成術後指導及用藥宣教 □ 完成護理記錄 | □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 預防併發症護理 □ 完成護理記錄 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4天 （術後第3天） | 住院第5天 （術後第4天） | 住院第6天 （術後第5天） |
主要診療工作 | □ 完成病程記錄 | □ 完成病程記錄 | □ 觀察切口敷料情況 □ 完成病程記錄 □ 查看化驗結果 □ 根據病情改脫水藥物 |
重點醫囑 | 長期醫囑： □ 神經外科護理常規 □ 一級護理 □ 術後流食/鼻飼 □ 抗菌藥物（酌情停用） □ 輸液治療 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 神經外科護理常規 □ 一級護理 □ 術後半流食/鼻飼 □ 輸液治療 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 神經外科護理常規 □ 一級護理 □ 術後半流食/鼻飼 □ 輸液治療 |
主要護理工作 | □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 預防併發症護理 □ 完成護理記錄 | □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 做好基礎護理 □ 預防併發症護理 □ 完成護理記錄 | □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 做好基礎護理 □ 預防併發症護理 □ 完成術後康復指導 |
病情 記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第第7天 （術後第6天） | 住院第8天 （術後第7天） | 住院第9～14天 （術後8～13天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 觀察傷口敷料情況 □ 完成病程記錄 | □ 根據切口情況予以拆線 □ 複查頭部CT □ 完成病程記錄 | □ 完成病程記錄 □ 查看化驗結果 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 脫水對症支持治療 | 長期醫囑： □ 一級/二級護理 臨時醫囑： □ 頭顱CT □ 根據神經體徵及昏迷評分判斷患者2周內清醒機會者，可以早期氣管切開 □ 抗血栓預防或治療 | 長期醫囑： □ 一級/二級護理 □ 調整抗酸藥 |
主要護理工作 | □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 做好基礎護理 □ 預防併發症護理 □ 完成術後康復指導 | □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 做好基礎護理 □ 預防併發症護理 □ 完成術後康復指導 | □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 做好基礎護理 □ 預防併發症護理 □ 完成術後康復指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士簽名 | |||
簽名 |
