1 概述
腸子宮內膜異位是指有活動功能的子宮內膜侵及腸管，並在卵巢激素的週期性影響下，產生的一種非癌性病化的臨牀症狀。由於病變通常侵犯結腸和直腸，又稱大腸子宮內膜異位（colorectal endometriosis）。
本病通常僅見於卵巢功能處於活躍年齡的婦女，故多在20～45歲間發病，2/3爲未產婦，絕經後婦女的症狀往往爲先前造成的瘢痕或應用外源性雌激素所致。除胃腸道表現外，患者往往同時伴有痛經、月經失調、性交痛及不育症等婦科症狀。
對有明顯異位症家族史的女孩，在月經規則開始排卵後，可週期性給予孕酮類藥物，以抑制子宮內膜異位症的發生。治療經血瀦留疾病 儘早治療某些可能引起經血瀦留或引流不暢的疾病，如處女膜無孔、陰道閉鎖或瘢痕狹窄、宮頸閉鎖、子宮極度後屈等。
4 別名
colorectal endometriosis；腸大腸子宮內膜異位
7 流行病學
腸子宮內膜異位主要發生於行經期婦女，偶見於絕經婦女，極少數見於長期接受雌激素治療的男性患者。文獻報道，隨着臨牀上診斷性腹腔鏡的廣泛使用，行經期婦女的發病率在10%～20%之間，20%～50%的不育婦女患有子宮內膜異位症。文獻報告，子宮內膜異位症累及腸道者佔3%～37%不等.
8 病因
子宮內膜異位症由Roki-tansky於1860年最早報告，Meyer於1908年提出直腸子宮內膜異位症（rectal endometriosis）的概念，病因尚不清楚，可能爲多因素引起，如經血逆流學說、體腔上皮化生學說、良性轉移學說、基因學說、細胞免疫學說等。目前最受支持的爲Sampson的經血逆流學說，認爲此病與子宮位置和月經血有關，人工流產次數與發病率高有關，晚婚晚育、口服避孕藥等因素引起此疾病尚未得到公認。
9 發病機制
病變多在緊靠盆腔的腸段，左側累及乙狀結腸和直腸，在直腸-子宮陷窩內可有紫紅色結節和粘連；右側常累及闌尾及迴腸末段。病變一般位於漿膜層，有時累及肌層，很少破壞黏膜，但透壁性浸潤可導致黏膜潰瘍及穿孔。由於浸潤腸壁的子宮內膜受卵巢激素的影響而反覆週期性增殖、成熟及功能上皮的脫落等，症狀往往在月經來潮前最爲嚴重。疼痛可能是由腫脹的子宮內膜組織對局部神經末梢的直接侵犯、內膜出血對漿膜面的化學刺激以及病變周圍的炎症反應促使局部前列腺素的合成增加等因素引起。異位子宮內膜的反覆壞死和出血並進入腹腔，最終產生纖維組織增生，從而導致腸段與鄰近生殖器官的廣泛粘連，偶爾只有一兩個病竈形成一漿膜層腫塊，稱“子宮內膜瘤”，但一般不累及黏膜。週期性的炎症反應可引起腸道粘連、狹窄或梗阻。另外，腸壁平滑肌的增生也可引起酷似癌腫的狹窄段。雖然子宮內膜異位症很少惡變，但已有報道結腸和小腸的病竈發展爲腺癌者。婦女絕經後，這些異位內膜也就失去活力，但往往這時已經造成比較嚴重的瘢痕組織，影響腸道功能。
10 腸子宮內膜異位的臨牀表現
腸子宮內膜異位通常僅見於卵巢功能處於活躍年齡的婦女，故多在20～45歲間發病，2/3爲未產婦，絕經後婦女的症狀往往爲先前造成的瘢痕或應用外源性雌激素所致。除胃腸道表現外，患者往往同時伴有痛經、月經失調、性交痛及不育症等婦科症狀。雖然有30%～95%的患者缺乏特異性胃腸道症狀，她們往往在接受腹腔鏡或剖腹術時被偶然發現侷限於漿膜面的小異位組織竈，但如果出現便祕或腹瀉、腹痛、排便時肛部疼痛，或下背部疼痛以及便血等均提示有遠端結腸受累可能。子宮內膜異位症最好發於直腸和乙狀結腸，佔腸道受累的75%～90%。約63%闌尾子宮內膜異位症缺乏症狀，而有症狀者中約半數其症狀與急性闌尾炎相似，爲子宮內膜梗阻。盲腸受累者很少有症狀，偶有右下腹痛，及因盲腸、結腸不完全套疊所致的缺血性潰瘍引起的果醬樣大便等。
12 實驗室檢查
鑑於子宮內膜異位症患者可能存在自身免疫功能異常，故患者血中子宮內膜抗體（endomtiral antibody，EM-Ab）往往升高，但其與CA125相似，特異性有限，凡有上皮性病變者亦可呈陽性。如結合病史，特別是進行性痛經，則EM-Ab的測定有助於本病的診斷。
13 輔助檢查
13.1 X線鋇劑灌腸造影
取決於病變對腸壁的浸潤程度，表現爲腸腔外壓迫、腸壁或腸腔內充盈缺損，但以腸外壓迫最爲常見。本病特徵X線表現較少，但發生在典型部位者，結合病史仍可能診斷。
腸子宮內膜異位的典型表現爲該處腸腔不規則狹窄，與正常腸段缺乏明確的界限，病變腸段一般在2～5cm，狹窄的腸腔內常有多數大小不一的息肉樣改變。雙重對比檢查可見病變腸段黏膜呈城垛狀，組成直腸子宮陷窩的腸前壁改變更爲明顯，並常有一恆定的弧形壓跡，爲粘連性腫塊或子宮壓迫所致。Gordon認爲，城垛狀黏膜形態可能是EM侵犯腸壁的惟一X線表現，且也有助於發現被遺漏的腸外或腸壁內小腫塊。他又提出，只有腸腔外腫塊的壓迫性改變未必有腸壁浸潤，如同時存在城垛狀黏膜纔是EM侵犯腸壁的可靠依據。
13.2 結腸鏡檢查
多數可發現腸道狹窄或受壓而不發生潰瘍。有便血者外壓隆起黏膜可見有糜爛，活檢半數以上可確診。
13.3 腹腔鏡檢查
13.4 影像檢查
14 診斷
由於本病患者多表現爲常見的婦科或腸道症狀，且缺乏特異性和症狀多樣，不足1/3患者有週期性便血或疼痛；浸潤的子宮內膜組織可引起炎症和纖維增生，腫塊質硬且不光滑，指診或觸診難以分辨，和惡性腫瘤很難鑑別；腸鏡往往僅發現腸道狹窄或受壓，活檢陽性率亦不高；鋇灌腸、超聲和CT等檢查只能進行形態學分析，難以判斷病變性質；本病發生率較低（可能爲診斷水平低所致），臨牀醫師缺乏經驗等使子宮內膜異位症的診斷常常較爲困難。診斷性腹腔鏡的使用有望提高本病的診斷率。女性患者反覆出現腹痛及腸道症狀，尤其在伴有婦科症狀時應考慮子宮內膜異位症的診斷，但腸道子宮內膜異位症很難根據臨牀表現作出明確診斷。應該進行包括直腸-子宮雙合診在內的全面婦科檢查，如果發現子宮骶骨韌帶或後穹隆處有觸痛、增厚或硬結等則高度提示子宮內膜異位症的存在。由於病變特徵及觸痛等常隨月經週期而變化，因此，應在行經期前、中、後反覆作婦科檢查。
15 鑑別診斷
腸子宮內膜異位易與直腸乙狀結腸癌腫混淆，後者的特點是病變腸段呈侷限性環行狹窄，與正常腸段分界清晰和黏膜破壞，以及症狀的進行性加重。腹腔轉移性腫瘤的盆腔種植也可產生與本病相似的改變，但它常同時伴有不同程度的腹水和（或）有原發病竈的存在。慢性結腸炎、盆腔區放療後的直腸乙狀結腸放射性纖維收縮有時也可誤診爲本病。
16 腸子宮內膜異位的治療
關於本病的治療尚有爭議。鬚根據病人的年齡、症狀、生育要求和病情程度具體考慮。
16.1 藥物治療
多用於輕度的子宮內膜異位症的病人，臨牀多用達那唑（丹那唑）400～800mg/d，甲羥孕酮（安宮黃體酮）10～20mg/d，或連續服用4～6個月的避孕藥再繼之以週期性用藥，以防止異位的子宮內膜增生。但藥物治療的副作用較多，文獻報道達80%。達那唑（丹那唑）的副作用是體重增加、水瀦留、疲勞、乳房縮小、痤瘡、皮膚呈油性、潮熱、肌肉痙攣和情緒不穩定。持續口服避孕藥後病人常有水腫、體重增加、乳房壓痛、黃褐斑和不規則出血。持續孕激素治療可引起乳房壓痛、水腫、抑鬱和不規則出血。口服避孕藥和孕激素引起出血時，可在出血期間加用口服炔雌醇（乙炔雌二醇）20µg，通常可控制不規則出血。
16.2 手術治療
中度和重度病例的最有效治療方法是儘可能徹底地切除異位的子宮內膜而同時保留生育能力（所謂的保守療法）。應特別注意防止手術後形成粘連。手術切除對不育症的治療成功與否與病變的嚴重程度有直接關係。中度病人手術後60%可懷孕，而重度病人則只有35%。愈來愈多的人主張在保守手術治療前用丹那唑2～3個月。關於手術後用藥物進行抑制治療目前尚有爭議，但重症病人手術後立即用藥物治療3～6個月看來或有所助益。如果術後2年尚未能懷孕，則以後發生懷孕的機會很小。再次手術或手術切除復發的子宮內膜異位症後是不太可能懷孕的。如有症狀的病人不願懷孕，則可施行根治手術，包括子宮切除和兩側輸卵管-卵巢切除術，如能切除全部子宮內膜並確認病情復發的危險生很小，則可考慮保留一側無病變的卵巢口。隨着內鏡設備和技術的進步和微創外科的迅猛發展，診斷和治療性腹腔鏡在臨牀上的應用將越來越廣泛。
17 腸子宮內膜異位的預防
17.1 給孕酮類藥物
對有明顯異位症家族史的女孩，在月經規則開始排卵後，可週期性給予孕酮類藥物，以抑制子宮內膜異位症的發生。
17.2 治療經血瀦留疾病
儘早治療某些可能引起經血瀦留或引流不暢的疾病，如處女膜無孔、陰道閉鎖或瘢痕狹窄、宮頸閉鎖、子宮極度後屈等。
17.3 適齡婚育和藥物避孕
妊娠可延緩異位症的發生和發展。對已屬婚齡或婚後痛經婦女應及時婚育。已有子女者，長期服用避孕藥片抑制排卵，可促使子宮內膜萎縮和經量減少，因而經血及內膜碎屑逆流入腹腔發生異位症的機會亦相應減少。
17.4 防止醫源性宮內膜種植
（1）月經前、經期或診斷性刮宮以後，應避免行輸卵管通氣、通水或子宮輸卵管碘油造影術，以防將子宮內膜送入盆腔。
（2）宮頸電熨、冷凍治療等小手術，宜在月經淨後儘早施行，以免在下次月經期因宮頸創面尚未癒合，而導致脫落的子宮內膜種植其中。術時還應避免電熨頭或冷凍頭進入頸管過深，以防術後頸管狹窄。