2 疾病分類
耳鼻喉科
3 疾病概述
鼻竇骨折多與頃西域鼻外傷同時發生，以額竇及上領竇最常見。蝶竇或篩竇骨折常在顱外傷時發生，手術不當也常造成篩竇損傷。鼻竇骨折在不同部位有不同表現，通常都有出血、受傷處壓痛、淤血、腫脹、鼻通氣受阻及頭痛等，由於眶壁的2/3是由鼻竇所構成，鼻竇骨折可伴眶骨骨折而出現複視、眼球移位、眼內積血、視力下降等。鼻竇外傷可影響到顱腦，輕者腦震盪，重者顱底骨折、腦脊液鼻漏，表現爲持續性或間歇性鼻內清水樣分泌物，隨低頭、咳嗽、打噴嚏等動作而加重，有時繼發顱內感染。嚴重的鼻外傷，尤其件有多鼻竇及顱腦、顱骨廣泛損傷時，由於劇烈疼痛、嚴重失血，可引起休克;大量的鼻出血來不及吐出或休克昏迷時無法排出，可阻塞呼吸道而引起竇，最;外傷時異物存留、舌根後墜腫脹也常是窒息的原因。此外，鼻外傷合併顴弓或牙槽骨損傷時，可引起張口困難、牙齒脫落。
5 症狀體徵
額竇骨折：鼻部症狀有鼻出血，額部腫脹或凹限，眶上緣後移，眼球向下移位，結膜下出血，淚液外溢，視力障礙。重症者可有腦震盪，硬腦膜外出血等顱腦症狀。
篩竇骨折：眼部或鼻根部腫長，鼻腔上部出血，內眥距增寬或塌陷畸形，視力障礙，患側瞳孔散大，對光反射消失，但間接反射存在（Marcus-Gunn瞳孔）。眼底檢查多屬正常，觸診可發現眶內緣凹陷、鼻額角變銳等。腦脊液鼻漏可在傷後早期發生，亦可在傷後數日或數週出現，中期可併發化膿性腦膜炎。
7 病理生理
額竇骨折較爲複雜，常與鼻額篩眶複合體骨折同時存在，可分爲前壁骨折、後壁骨折、鼻額管骨折3種。每一種又可分爲線型骨折、凹陷型骨折、粉碎型骨折3種。皮膚未裂開者爲單位性骨折，皮膚裂開者爲複雜性骨折。按傷情演變過程可分爲早期、中期、晚期3個階段。
1、早期 額部皮膚可有挫傷、瘀血、撕裂、皮下血腫等。因額竇粘膜撕裂或骨壁板障靜脈出血。竇內可充滿血液或血塊，額竇後壁損傷可發生硬腦膜外血腫、腦脊液鼻漏、氣腦等。額竇骨折可併發視神經管骨折而導致目盲；若頸內動脈破裂可引起致命性鼻出血。
2、中期 受傷1周以後，可因感染引起額竇炎、骨髓炎、眶內併發症及顱內併發症。
3、晚期 可出現額部凹陷性畸形，額竇粘液囊腫等。 篩竇骨折：常合併額竇、眼眶、鼻根等處的損傷，有時合併視神經管和顱底骨折。篩竇上壁破裂可發生腦脊液鼻漏，內、外壁破裂可操作篩前動脈而致眶後血腫或大量鼻出血，篩竇氣房的碎骨片可壓迫視神經球后段，後組篩竇氣房破裂可損傷視神經管而致失明。
8 診斷檢查
額竇骨折時可額部觸診可發現前壁骨折，對皮膚破裂者不宜使用探針向深部探查，以免損傷腦膜。頭部鼻額位及側位X線拍片可顯示骨折部位，必要時可作CT掃描。伴有顱內血腫、顱壓增高時，禁忌腰椎穿刺。
篩竇骨折時可行額位X線拍片及對傷後視力障礙者行視神經骨管拍片（Rhese位），可揭示篩竇骨折。但檢查陰性結果不能輕易排除視神經管骨折；必要時作CT掃描，可詳細顯示眶內、篩竇和視神經管病變情況。
9 治療方案
1、單純線型前壁骨折 吸出鼻內血塊，1%麻黃素滴鼻保持鼻額管暢通，用足量廣譜抗生素注射，預防感染。對額部皮膚撕裂者須清洗創口，取出異物，縫合時保留有活力的皮膚，預防畸形。
2、前壁凹陷型或粉碎型骨折 局麻下沿眶上緣作切口，從額竇底部插入彎形止血鉗，將凹陷的前壁挑起，竇內不置支持物，縫合切口，注意保持鼻額管通暢，預防感染。
3、複雜性前壁創口檢查後壁情況 剝離額部皮膚創口、擴大手術野，用小鉤挑起凹陷的骨片，必要時可自前壁創口檢查後壁情況，術後注意事項同前。
4、後壁單純線型骨折 若無硬腦膜外血腫或腦脊液鼻漏，則處理原則與前壁單純型骨折相同。
5、後壁凹陷型或粉碎型骨折 常伴有硬腦膜外血腫。在情況緊急時，可除去額竇後壁，吸出硬腦膜外血腫，初步解除血塊對腦組織的壓迫。爭取時間，清腦外科醫師開顱止血。
6、根據鼻額管損傷情況，應盡螄行鼻額管重建術，以恢復額竇功能。鼻額管功能已喪失者可作以下治療。額竇腔的處理：原則是隔絕竇腔與顱內的交通，防止鼻源性顱內併發症，保持額部外觀，預防畸形。
1、額竇封閉消除術 將額竇前壁和後壁骨板連同粘膜完全除去，使硬腦膜與額部皮膚相癒合。額部凹陷性畸形留待後期形手術。
2、額竇填充消除術 在額竇後壁骨板復位後，將竇腔粘膜徹底去淨，然後有自體腹部脂肪填充竇腔，最後將額竇前壁骨板復位，縫合創口。
3、額竇顱骨化消除術 作額部冠狀切口，將額竇後壁全部去除，將剝開的前後壁粘膜向下翻轉，使鼻額管與鼻腔隔絕。最後修補額竇前壁，使之成爲附近顱骨的一部分而無額竇，即額竇前壁與硬腦膜靠攏。此法可避免額竇畸形。 篩竇骨折治療：對於嚴重鼻出血、填塞法無效者，可經眶內緣切口結紮篩前動。對視力障礙者應及早行視神經管減壓術。在全麻下行鼻外篩竇開放術切口、清除竇內崩折碎片；沿篩前、後動脈孔的連線向後剝離，距內眥眶緣4.5-5cm處即可見視神經孔內側緣之隆起部；在手術顯微鏡下用小刮匙及骨鑿除去視神經孔內側壁及下壁施行減壓術。注意去掉管壁周徑的1/2，縱深必須達到骨管全長，切斷視神經鞘膜及其深部的總腱環。手術前後用足旱地塞米松（2—3mg/kg·日）靜脈滴注，減輕視神經水腫，以利視力恢復 篩竇骨折治療措施 對於嚴重鼻出血、填塞法無效者，可經眶內緣切口結紮篩前動脈。 對視力障礙者應及早行視神經管減壓術。在全麻下行鼻外篩竇開放術切口、清除竇內崩折碎片；沿篩前、後動脈孔的連線向後剝離，距內眥眶緣4.5-5cm處即可見視神經孔內側緣之隆起部；在手術顯微鏡下用小刮匙及骨鑿除去視神經孔內側壁及下壁施行減壓術。注意去掉管壁周徑的1/2，縱深必須達到骨管全長，切斷視神經鞘膜及其深部的總腱環。手術前後用足量地塞米松（2—3mg/kg·日）靜脈滴注，減輕視神經水腫，以利視力恢復。