7 概述
視神經分爲球內段、眶內段、視神經管內段(骨管內段)及顱內段。視神經管內段位於狹窄的視神經管中,長約5~6mm。骨管由蝶骨小翼上、下兩根相接形成,由3層腦膜包裹。其硬腦膜分爲2層,外層與骨膜融合在一起,內層則與蛛網膜和軟腦膜相連,有固定該段視神經的作用。軟腦膜上的小血管提供該段神經營養,眼動脈亦在管段中進行,整個視神經管位於眶尖部。
1.視力下降 傷眼視力的改變,隨傷情輕重而異,有的傷後立即銳減甚至失明,瞳孔直接對光反應消失,間斷對光反應靈敏,經 3~4d後,視力可逐漸恢復,4~7周後完全恢復。如果傷後視力消失,1周後無好轉,則以後的視力難以恢復。
2.視野改變 早期呈向心性縮小,顳側或外下方視野丟失。平面視野檢查有中央暗點、傍中央暗點或視乳頭-黃斑聯合暗點。
3.眼底變化 傷後3周,視乳頭顳側淡白,毛細動脈變細。以後可以加重,甚至整個視乳頭蒼白,顯示視神經已萎縮。
4.鼻出血 視神經管旁的篩骨及蝶竇骨折,竇內黏膜受損,可發生出血,流入鼻腔。其發生率達80%,成爲本病的一個重要體徵。
5.X線攝片 少數病例,可以看到顱骨骨折線,但如果無骨折線,也不能排除視神經管骨折。
對視神經管內段創傷的治療,在傷後早期,爲了預防血管收縮,應早期作球后注射血管擴張劑。當視網膜中央動脈有痙攣或血栓形成時,要及時使用抗血管痙攣藥物。爲了減少視神經本身及其營養血管因水腫而遭受壓迫,可以適當使用大劑量糖皮質激素和纖維溶解酶。
8 適應症
視神經管減壓術適用於:
1.Zagara認爲只適應於視力減退較遲者。Walsh主張傷後仍有視力或瞳孔光反應陽性者方可手術,手術的時間是傷後7~10d,最遲不超過2周。
2.Convese主張保守治療,但有碎骨片時,不論是否與骨膜脫離或仍有聯繫,均應及時手術復位,絕對保存碎骨片;碎骨穿通顱腦或X線攝片顯示顱內有空氣時,則應作開顱手術(圖8.10.6.4-1,8.10.6.4-2)。
11 手術步驟
1.從眶內經篩竇進路手術
(1)沿眉弓內下緣作弧形皮膚切口,距內眥5mm,上達眉弓內側端,下達淚囊區,長約40mm,切開皮膚直達骨膜表面,壓迫止血(圖8.10.6.4-3)。
(2)沿切口將骨膜連同內眥韌帶,淚囊一起自骨壁剝開,逐漸向眶深部剝離,小心暴露篩骨紙板,直至接近眶尖視神經管眶口內下緣,術中注意勿損傷篩前、後動脈,必要時電凝止血後切斷(圖8.10.6.4-4)。
(3)用薄板將眶骨膜及眶內容向外側牽拉,暴露眶內側壁,小心探查有無骨折。咬除部分上頜骨額突、額骨鼻突及部分淚骨,並於篩骨紙板上縫下方切除部分眶內側壁篩骨紙板和部分前、後篩房,依次向眶深部進行,直至後組篩竇後壁。術中注意保留篩房內側壁,勿傷及中鼻甲起始部,不使手術區與鼻腔相通。
(4)在後組篩竇後壁即蝶竇前壁外側部,打開蝶竇腔,除去蝶竇前外側壁黏膜,於蝶竇側壁偏上方可見半管狀嵴,此處即爲視神經管內側壁(圖8.10.6.4-5)。在篩後動脈向後0.5~1.0cm處可見視神經管眶口內下緣(前下緣),在此處用特製微骨鑿、刮匙、骨撬等小心除去骨管內下壁約1/2周徑,長4~6mm,一般開放骨管2/3即可(圖8.10.6.4-6,8.10.6.4-7)。開放減壓術中應持續以吸引器清除滲血及凝血塊,仔細探查視神經管及其周圍,如有骨折片壓迫視神經則一併除去。視神經管開放後觀察管內有無積血、鞘膜有無腫脹及顏色改變、鞘膜及視神經有無撕裂和損傷等,一般情況下不剪開視神經鞘膜。
(5)視神經管開放減壓後,局部應仔細處理止血。用1∶4000單位慶大黴黴素生理鹽水沖洗。隨後將眶骨膜連同淚囊及內眥韌帶復位,骨膜、軟組織、皮膚分層對位縫合,不置引流條,加壓包紮。
術中注意:
①術中進行篩竇手術時,切勿損傷鼻中甲,不使手術區與鼻腔相通。
②術中注意持續以吸引器清除骨管區滲血及血凝塊,清洗液中可加用1∶5000腎上腺素液(與慶大黴黴素生理鹽水混合)。
2.從鼻外側經篩竇進路手術
(1)皮膚切口,自眉弓內側直達淚囊窩,長40mm處垂直切開。
(2)切開骨膜,用骨膜分離器繼續分離,將內眥韌帶用4-0腸線結紮切斷,當骨膜分離至眼眶內側後,按前節所述,作15mm×40mm骨窗,暴露篩後孔,開放篩骨洞,辨認視神經。其餘各項操作均同上節所述。
(3)經前額開顱進路手術:
①在前額部位作冠狀切口,作單側前額部骨瓣,沿前顱窩在硬腦膜外抬起額葉,暴露眶頂的蝶嵴。
②找出前牀突內側,即視神經骨管部位。
③用小長鑿在該處眶頂鑿開一孔,再用小咬骨鉗咬除視神經管上壁。
12 術中注意要點
1.經前額開顱進入術,操作方法及步驟涉及神經外科,必須由眼科與神經外科醫生共同完成。
3.徹底止血,開骨窗時出血,首先用吸引器沖洗吸出,然後局部用腎上腺素棉片壓迫止血。如果是骨出血,可用骨蠟止血。如果是黏膜出血,可加滴腎上腺素液止血。
4.鑿骨窗時,特別是篩後孔,用力應特別輕巧,一旦進入篩竇,先用探針探查有否篩竇畸形,刮除黏膜時,可用刮匙。
5.腦脊液鼻漏不是必須選擇經前額開顱進入的指徵。