2 基本信息
《敗血症（成人非粒細胞缺乏患者）臨牀路徑（2017年版）》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制（修）定，在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、敗血症（成人非粒細胞缺乏患者）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲敗血症的患者；（ICD10編碼：因病原不同而異；如病原不明，編碼爲A41.9；單核李斯特菌敗血症編碼爲A32.7，等等）。
4.1.2 （二）診斷依據。
敗血症診斷通常是基於患者臨牀症狀做出的經驗性診斷或陽性檢查結果（如血培養陽性）支持的回顧性診斷；包括一系列不同程度的臨牀表現，從感染、菌血症到膿毒症、膿毒性休克、甚至誘發多臟器功能衰竭和死亡。鑑於準確鑑定患者臟器功能衰竭是否源於感染的困難，對於膿毒症和膿毒性休克的診斷需要結合患者臨牀表現、實驗室檢查、影像學資料、生理學參數和細菌學結果。
qSOFA（膿毒症相關器官功能衰竭評估快速積分）≥2分是早期識別敗血症的有用指標，包括以下三項，每項爲1分：
1.呼吸頻率≥22次/分；
2.神志改變；
3.收縮壓≤100mmHg;
SIRS（全身炎症反應綜合症）因其對感染及預後評估的不確定性宜作爲敗血症的診斷參考，具備以下至少兩項者考慮存在SIRS：
1. 體溫＞38℃或＜36℃；
2. 心率＞90次/分；
3. 呼吸頻率＞20次/分或過度通氣（PaCO2＜32mmHg）；
4. WBC＞12×109/L或＜4×109/L或幼粒細胞＞10%。
菌血症：血液中存在細菌；是否需要兩次或以上血培養髮現同一種細菌取決於發現的細菌，常見皮膚污染菌需要兩次或以上培養陽性，如凝固酶陰性葡萄球菌，棒狀桿菌；而革蘭陰性桿菌、非發酵菌、真菌等一次血培養陽性即可診斷，尤其是對留置中央靜脈導管的患者。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1.擬診或確診以下部位感染：對於發生敗血症時存在明確局部感染竈（原發竈）的患者診斷應注意，敗血症應作爲原發感染竈的併發症診斷；但處理原則應視感染嚴重程度決定。
1） 肺部
2） 尿路
3） 中樞神經系統
4） 腹腔
5） 皮膚
6） 關節
7） 留置中央靜脈導管
8） 部位不明
2.且具備至少下列指標中的2項：
1） 呼吸頻率≥22次/分；
2） 急性神志改變；
3） 收縮壓≤100mmHg;
4） 體溫＞38℃或＜36℃；
5） 心率＞90次/分；
6） WBC＞12×109/L或＜4×109/L；
7） CRP或PCT高於正常；
4.1.4 （四）標準住院日。
因原發病或併發症而異，平均10-14天。
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
1） 體格檢查；
2） 血液檢查：血常規、肝腎功能、血氣分析、乳酸、出凝血時間、CRP、PCT、G試驗、GM試驗
3） 尿常規；
4） 血培養及藥敏：至少兩套（用抗菌藥物前）；
6） 心電圖；
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
1）存在呼吸道症狀/體徵：痰塗片、具備條件的可行氣管鏡（包括BAL及PSB，進行標本塗片、培養及藥敏）、胸片發現胸水時進行胸腔穿刺（胸水標本：常規、塗片、培養及藥敏）、必要時胸部CT平掃；
2）存在尿路症狀/體徵：清潔中段尿培養及藥敏（同時送尿常規）、尿路超聲、腹平片；
3）存在中樞神經系統症狀/體徵：頭CT平掃、CT未見佔位效應和顯著顱內壓升高表現時行腰穿（CSF查常規、生化、塗片、培養及藥敏）；
4）存在腹腔感染症狀/體徵：腹部超聲、腹平片、有腹水徵時腹腔穿刺（腹水標本：常規、生化、塗片、培養及藥敏）、腹部CT（必要時）、腹瀉患者還應查大便常規和培養及藥敏；
5）存在皮膚化膿及皮損：膿液（常規、塗片、培養及藥敏）、病變組織（病理、培養及藥敏）、不除外厭氧菌感染時還應行病變部位X線檢查；
6）存在關節症狀和體徵：關節X線檢查、關節積液時行關節穿刺（查常規、塗片、培養及藥敏）；
7）存在中心靜脈置管：應同時採集導管血、拔除導管者還應送檢導管尖端5cm，進行細菌培養和藥敏；
8）血培養髮現細菌者（尤其是金黃色葡萄球菌、念珠菌）：應儘快完成眼科會診評估，在血培養陽性1周後，還應進行心臟超聲、實體器官影像學（超聲或CT）檢查。
4.1.6 （六）治療方案。
如存在需要外科干預纔可控制病竈指徵時，應積極聽取外科醫生意見，及時實施手術治療，儘早控制病竈，並退出本路徑。
抗感染藥物的選擇應考慮以下因素：是否重症感染、原發（局部）感染竈、近期感染史及抗生素使用情況（3個月內）。宜選擇廣譜抗生素、聯合治療。
以下治療方案均爲經驗性抗感染治療，一旦獲得明確細菌培養及藥敏結果，應對結果進行評估後依據藥敏結果調整爲目標性抗感染治療。
第一劑抗生素應在患者出現臨牀症狀1小時內儘早輸注；劑量應根據患者的實際情況給予高限劑量、最短的時間間隔。
美羅培南、亞胺培南/西司他丁鈉（注意：該藥介紹推薦劑量即是亞胺培南的劑量，切勿過量使用）、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦
4.腹腔感染者：
美羅培南、亞胺培南/西司他丁鈉、哌拉西林/他唑巴坦 +/- 氨基糖甙類、替加環素
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
本路徑不涉及此項。
4.1.8 （八）手術日。
本路徑不涉及此項。
4.1.9 （九）術後恢復。
本路徑不涉及此項。
4.1.10 （十）出院標準。
應結合原發病、併發症、病原學和藥敏結果綜合考慮。具備以下條件者可考慮出院：
1.滿足原發病治療最短療程（膿腫誘發敗血症的最短療程應爲病竈消失，可口服藥物完成療程時參考以下標準）；真菌血癥以最後一次血培養陰性的採血日作爲療程第一天，至少14天；
3.相關的主要異常指標恢復正常：血常規、PCT、CRP、尿常規、腦脊液常規和生化；
4.生理機能恢復到敗血症發生前水平；有嚴重併發症者，退出路徑，另行評估；
5.出現併發症的視爲變異，退出路徑，參考相應併發症的出院標準。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
2.AIDS或其他已知免疫缺陷/免疫抑制治療者，作爲變異因素，不納入路徑；
4.出現併發症或存在嚴重合並症，需要相關診治措施，作爲變異因素，退出路徑；
5.出現嚴重治療相關不良事件，需要相關診治措施，作爲變異因素，退出路徑；
7.發生非醫療相關事件影響臨牀診治時，作爲變異因素，退出路徑。
4.2 二、敗血症（成人非粒細胞缺乏患者）臨牀路徑執行表單
適用對象：第一診斷_____敗血症_____（ICD-10：41.9 ）；行___________________術
患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日 天
時間 | 住院第１天 | 住院第２天 | 住院第３天 |
診 療 工 作 | □ 詢問病史、體格檢查 □ 評估疾病嚴重程度 □ 儘快完成血培養 □ 完成重要客觀檢查及評估：血常規、PCT、CRP、血氣、肝腎功能、出凝血時間、尿常規、影像學檢查 □ 必要時，向上級醫師彙報病情並獲得診療方案指導 □ 在發病1小時內完成搶救，包括：建立中央靜脈通路、輸注廣譜抗菌藥物（必要的聯合治療） □ 液體復甦（必要時） □ 做好心肺復甦搶救的物品準備 □ 評估入住ICU的必要性 □ 完成病歷書寫 | □ 完整的體格檢查 □ 複查主要異常化驗指標 □ 重複PCT、CRP、血常規 □ 上級醫師查房，對診治方案進行討論和可能的調整 □ 完成病程記錄 □ 與患者/家屬交流 | □ 完整的體格檢查 □ 注意併發症的可能性 □ 複查主要異常化驗指標 □ 聯繫微生物科有無初步檢查結果，如有初級報告，可結合患者感染特點，進行調整 □ 上級醫師查房，對診治方案進行討論和可能的調整 □ 完成病程記錄 □ 與患者/家屬交流 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 敗血症護理常規 □ 特級~三級護理 □ 記錄出入量 □ 抗感染治療方案 □ 吸氧（必要時） □ 吸痰（必要時） □ 制酸劑（胃粘膜保護劑）（必要時） □ 利尿劑（必要時） □ 強心劑（必要時） 臨時醫囑： □ 留置中央靜脈插管成組醫囑 □ 留置尿管（必要時） □ 三大常規檢查 □ 血培養（兩套） □ 專科會診（必要時） | 長期醫囑： □ 敗血症護理常規 □ 特級~三級護理 □ 記錄出入量 □ 抗感染治療方案 □ 吸氧（必要時） □ 吸痰（必要時） □ 制酸劑（胃粘膜保護劑）（必要時） □ 利尿劑（必要時） □ 強心劑（必要時） 臨時醫囑： □ 主要異常指標複查 □ 中央靜脈插管護理常規（必要時） □ 留置尿管護理常規（必要時） □ 血常規、PCT、CRP □ 專科會診（必要時） | 長期醫囑： □ 敗血症護理常規 □ 特級~三級護理 □ 記錄出入量 □ 抗感染治療方案 □ 吸氧（必要時） □ 吸痰（必要時） □ 制酸劑（胃粘膜保護劑）（必要時） □ 利尿劑（必要時） □ 強心劑（必要時） 臨時醫囑： □ 主要異常指標複查 □ 中央靜脈插管護理常規（必要時） □ 留置尿管護理常規（必要時） □ 血常規、PCT、CRP □ 專科會診（必要時） |
護理工作 | □ 協助醫生建立中央靜脈通路（必要時） □ 協助醫生留置尿管（必要時） □ 成組液體配製 □ 執行各項醫囑 □ 觀察患者病情變化 □ 檢查指標的及時報告 □ 必要的生活護理（必要時） □ 出入量評估與記錄 □ 病房及醫療組介紹 □ 患者宣教 □ 家屬溝通 □ 初級心裏護理 □ 護理記錄（重症記錄） □ 其他：吸氧、霧化等治療 □ 壓瘡預防 | □ 觀察患者病情變化 □ 中央靜脈置管護理（必要時） □ 留置尿管必要性評估（必要時），及時拔除 □ 留置尿管護理（必要時） □ 成組液體配製 □ 遵醫囑留取標本 □ 執行各項治療醫囑 □ 檢查指標的及時報告 □ 必要的生活護理（必要時） □ 出入量評估與記錄 □ 初級心裏護理 □ 護理記錄（重症記錄） □ 其他：吸氧、霧化等治療 □ 壓瘡預防 | □ 觀察患者病情變化 □ 中央靜脈置管護理（必要時） □ 留置尿管必要性評估（必要時），及時拔除 □ 留置尿管護理（必要時） □ 成組液體配製 □ 遵醫囑留取標本 □ 執行各項治療醫囑 □ 檢查指標的及時報告 □ 必要的生活護理（必要時） □ 出入量評估與記錄 □ 初級心裏護理 □ 護理記錄（重症記錄） □ 其他：吸氧、霧化等治療 □ 壓瘡預防 |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-7天 | 住院第11-14天 |
診 療 工 作 | □ 完成三級查房 □ 評估療效 □ 療效不佳，無細菌學結果回報，應進行多科會診，對抗感染方案進行必要的調整 □ 取得預期療效，細菌學及藥敏結果回報，結合患者病情，進行可能的抗菌藥物調整 □ 與患者/家屬充分交流 | □ 評估基礎病治療 □ 患者出院小結 □ 做好出院隨訪計劃 □ 與患者/家屬充分交流 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 敗血症護理常規 □ 視情況開具護理級別 □ 記錄出入量（必要時） □ 抗感染治療方案 □ 吸氧（必要時） □ 吸痰（必要時） □ 制酸劑（胃粘膜保護劑）（必要時） □ 利尿劑（必要時） □ 強心劑（必要時） 臨時醫囑： □ 主要異常指標複查 □ 其他臨時治療 | 長期醫囑： □ 內科護理常規（或其他專科） □ 視情況開具護理級別 □ 抗感染治療方案 臨時醫囑： □ 三大常規、CRP、肝腎功能 □ 主要異常指標複查 □ 影像學（必要時） □ 出院醫囑 □ 出院帶藥 |
護理工作 | □ 遵醫囑執行各項治療 □ 各種侵入性管路的評估和護理，及時拔除 □ 壓瘡預防 | □ 出院前準備 □ 出院後日常生活護理告知 □ 隨訪計劃告知 |
□無 □有，原因： | □無 □有，原因： | |
護士 簽名 | ||
簽名 |
