3 基本信息
ICS 13.100
C 60
中華人民共和國國家職業衛生標準 GBZ 24—2017《職業性減壓病的診斷》（Diagnosis of occupational decompression sickness）由中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會2017年9月30日《關於發佈〈職業性減壓病的診斷〉等4項國家職業衛生行業標準的通告》（國衛通〔2017〕17 號）發佈，代替GBZ 24—2006。本標準自2018年4月1日起實施，GBZ 24—2006同時廢止。
4 發佈通知
關於發佈《職業性減壓病的診斷》等4項國家職業衛生行業標準的通告
國衛通〔2017〕17 號
現發佈《職業性減壓病的診斷》等4項國家職業衛生行業標準，其編號和名稱如下：
一、強制性國家職業衛生標準
GBZ 24—2017 職業性減壓病的診斷（代替GBZ 24—2006）；
GBZ 54—2017 職業性化學性眼灼傷的診斷（代替GBZ 54—2002）；
二、推薦性國家職業衛生標準
GBZ/T 218—2017 職業病診斷標準編寫指南（代替GBZ/T 218—2009）。
上述標準自2018年4月1日起施行，GBZ 24—2006、GBZ 54—2002、GBZ/T 218—2009同時廢止。
特此通告。
國家衛生計生委
2017年9月30日
5 前言
本標準的第6章爲推薦性的，其餘爲強制性的。
根據《中華人民共和國職業病防治法》制定本標準。
本標準按照GB/T 1.1—2009給出的規則起草。
本標準代替GBZ 24—2006《職業性減壓病診斷標準》；與GBZ 24—2006相比，主要修改內容如下：
一一修改了適用範圍；
一一增加了術語和定義；
一一完善了診斷原則：在減壓性骨壞死的診斷中增加了磁共振成像（MRI）檢查方法；
一一修改了診斷及診斷分期：根據影像學檢查損害部位有無關節塌陷及有無相關臨牀表現調整了分期；
一一精簡了處理原則；
一一刪除了原附錄B及附錄C；將附錄D調整爲附錄A，將附錄A調整爲附錄B。
本標準主要起草單位：上海市楊浦區中心醫院（同濟大學附屬楊浦醫院）。
本標準參加起草單位：廣州市第十二人民醫院（廣州市職業病防治院）、大連市第四人民醫院（大連市職業病防治院）、上海交通大學海洋水下工程科學研究院。
本標準主要起草人：匡興亞、沈悅恬、焦曉敏、劉移民、姚峯、續晉銘、楊德華、荊巖林、王雪梅、肖呂武。
本標準所代替標準的歷次版本發佈情況爲：
——GB 8782—1988;
——GBZ 24—2002;
——GBZ 24—2006。
6 標準正文
職業性減壓病的診斷
6.1 1 範圍
本標準適用於高氣壓環境作業人員急性減壓病和減壓性骨壞死的診斷及處理。
6.2 2 規範性引用文件
下列文件對於本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用於本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用於本文件。
GB/T 16180 勞動能力鑑定 職工工傷與職業病致殘等級
GB 20827 職業潛水員體格檢查要求
6.3 3 術語和定義
下列術語和定義適用於本文件。
3.1
減壓病 Decompression sickness
由於高氣壓環境作業後減壓不當，體內原己溶解的氣體超過了過飽和極限，在血管內外及組織中形成氣泡所致的全身性疾病。在減壓過程中或在減壓後短時間內發生者爲急性減壓病；緩慢演變的缺血性骨或骨關節損害爲減壓性骨壞死，主要病變發生在股骨、肱骨、脛骨及其骨關節。
6.4 4 診斷原則
6.4.1 4.1 急性減壓病
高氣壓環境作業減壓結束後36h內，出現因體內遊離氣泡所致的皮膚、骨關節及神經系統、循環系統和呼吸系統等臨牀表現，結合工作場所職業衛生學調查資料，綜合分析，排除其他原因所引起的類似疾病，方可診斷。
6.4.2 4.2 減壓性骨壞死
有高氣壓環境作業史，影像學檢查[X射線或電子計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）見到主要發生於肱骨、股骨及（或）脛骨或骨關節壞死表現，結合職業衛生學調查資料，綜合分析，排除骨島等正常變異和其他骨病後，方可診斷。
6.5 5 診斷及診斷分期
6.5.1 5.1 急性減壓病
6.5.1.1 5.1.1 輕度
6.5.1.2 5.1.2 中度
主要發生於四肢大關節及其附近的肌肉骨關節的劇烈疼痛，表現爲屈肢症。
6.5.1.3 5.1.3 重度
a）神經系統：眩暈、站立或步行困難、偏癱、截癱、大小便障礙、一過性失明、突發性耳聾、前庭功能紊亂、昏迷等；
b）循環系統：心血管功能明顯障礙，表現爲脈搏細弱、血壓下降、低血容量休克、猝死等；
c）呼吸系統：劇烈陣咳、咯血、氣喘、胸骨後吸氣痛或呼吸困難等。
6.5.2 5.2 減壓性骨壞死
主要根據雙肩、雙髖和（或）雙膝關節及鄰近長骨的影像學改變和臨牀表現分期：
6.5.2.1 5.2.1 壹期（早期，無關節塌陷）
無明顯臨牀症狀或輕度關節疼痛，關節活動無明顯障礙。股骨、肱骨和（或）脛骨影像學檢查具有下列表現之一者：
a）X射線檢查：見局部的骨緻密區、緻密斑片影、條紋影或小囊變透亮區，後者壞死竈被硬化帶包 裹；
b） CT檢查：見輪廓清晰的壞死竈或囊變透亮區；
c） MRI檢查：T1加權像（TIWI）呈帶狀低信號、T2加權像（T2WI）包圍骨壞死竈的低信號帶內側出現高信號帶，呈雙線徵或囊變表現；T2WI抑脂：壞死竈周緣高信號帶。
6.5.2.2 5.2.2 貳期（中期，關節塌陷前期）
a）X射線檢查：股骨或肱骨頭外輪廓中斷，新月徵陽性；或出現大片骨髓鈣化；
c） MRI檢查：新月形壞死區；T1WI帶狀低信號、T2WI抑脂示骨髓水腫徵象。
6.5.2.3 5.2.3 叄期（晚期，關節塌陷期）
重度關節疼痛，關節活動明顯受限，關節畸形。X射線片示病變累及關節，肱骨或股骨頭塌陷、變形，關節間隙變窄，髖臼或肩關節盂破壞或硬化，嚴重者出現骨關節炎表現。
6.6 6 處理原則
6.6.1 6.1治療原則
6.6.1.1 6.1.1 急性減壓病
儘快進行加壓治療，參照GB/T 17870。
6.6.1.2 6.1.2 減壓性骨壞死
6.6.2 6.2 其他處理
6.2.1 確診爲壹期減壓性骨壞死的潛水員只能進行20m以內的潛水，沉箱工和隧道工只能參加0.2MPa（2個附加壓）以下的高氣壓作業，並嚴格遵守操作規程。確診爲貳期和叄期減壓性骨壞死患者應調離潛水、高氣壓作業崗位。
6.2.2 如需進行勞動能力鑑定，按照GB/T 16180處理。
6.7 7 正確使用本標準的說明
參見附錄A。
6.8 8 減壓性骨壞死的影像學表現
見附錄B。
7 附錄
7.1 附錄A（資料性附錄）正確使用本標準的說明
A.1 高氣壓環境是指壓力高於海平面大氣壓力的特殊環境。高氣壓環境中的各種作業包括潛水作業、高氣壓作業（隧道工、沉箱工）等。
A.2 減壓病是由於高氣壓環境作業後減壓不當而發生。減壓不當是指未按規定減壓，或雖按規定減壓，但由於個體差異、勞動強度大或各種環境因素變化以致相對的減壓不夠。根據工作氣壓大小（或潛水深度）、以及高氣壓環境中（或潛水）工作時間確定減壓方案，即對減壓速率、各停留站的壓力（或深度）、各減壓站停留時間的具體規定。若從高氣壓環境中迅速回到正常大氣壓中，即減壓愈快，則症狀出現愈早，病情也愈重。
A.3 急性減壓病多數在減壓24h內發病，超過36h後發生的肌肉關節痛，基本可以排除急性減壓病的可能。急性減壓病疼痛症狀應與一般外傷和炎症性疾病相鑑別，還應與其他潛水疾病，如肺氣壓傷、急性缺氧、氧中毒及氮麻醉等鑑別。難以與這些疾病鑑別的疑難病例，需要進行診斷性加壓治療以明確診斷。按照加壓治療方案加壓後症狀和體徵減輕或消失者，可以診斷爲急性減壓病。
A.4 減壓性骨壞死不僅與潛水經歷成正比，也與急性減壓病病史成正比。減壓性骨壞死的診斷需排除能引起缺血性骨壞死的其他病史，X射線、CT、MRI影像學檢查見到較特徵性的骨質破壞表現，主要發生於肱骨頭及上段、股骨上／中／下段、脛骨上段，即四肢長骨的特定部位，而且可以限於一根骨骼的某一部位；關節方面，目前只見肩和髖關節有病變。無關節面破壞的壹期減壓性骨壞死病竈，一般不引起自覺症狀，X線檢查常爲可疑陽性。建議對X射線檢查陰性但有關節疼痛症狀者或X射線檢查可疑陽性者行CT檢查或MRI檢查；CT對骨髓水腫的檢出不敏感，MRI檢查爲肱骨或股骨頭壞死診斷的金標準，推薦的序列爲T1WI、T2WI、及T2WI抑脂冠狀位及軸位掃描。當X射線片符合叄期減壓性骨壞死診斷時，CT、MRI影像學檢查己可以清晰地觀察到嚴重的骨壞死表現。
A.5 參考中華醫學會骨科分會股骨頭壞死臨牀診療規範，根據雙肩、雙髖和（或）雙膝關節的臨牀表現和骨骼影像學改變，對減壓性骨壞死進行診斷分期。病損的部位、面積或體積、及有無關節塌陷是分期或分度的要素。X射線片、MRI或CT冠狀位正中層面可以評估壞死病竈的面積；利用CT或MRI圖像的2D或3D成像技術和通過壞死竈累及的層面數評估壞死體積。X射線、CT或MRI檢查發現的病竈未累及肱骨或股骨頭關節面的爲減壓性骨壞死壹期，其中按壞死的面積或體積與肱骨或股骨頭的比例，將病竈分爲小（<15%）、中 （15%～30%）、大（>30%）；出現關節面下新月徵或骨髓鈣化、水腫爲減壓性骨壞死貳期，依正位x線片顯示的新月徵佔關節面的長度的比例分爲輕（<15%）、中（15%～30%）、重（>30%）；出現關節的塌陷爲減壓性骨壞死叄期，依正位X線片顯示的關節面塌陷深度分爲輕（<2mm）、中（2mm～4mm）、重（>4mm）。每個患者則按照病損最嚴重的骨關節作爲定期的依據。
A.6 急性減壓病的治療根據工作氣壓、在高氣壓環境中的停留時間、病情以及對治療氣壓的反應，選擇加壓治療方案。高氣壓環境下停留和減壓時間不宜過短，按照症狀和體徵的變化情況，可以調整治療方案。如果急性減壓病後未能及時進行加壓治療，或未進行正確的治療且症狀未消失者，仍應積極加壓治療。急性減壓病加壓治療方案參照GB/T 17870。
A.7 壹期、貳期的減壓性骨壞死患者常無自覺症狀。高氣壓環境作業人員應每年體檢，如果發生過急性減壓病，或者大關節長時間疼痛和活動障礙，可以提前進行應急體檢。脫離高氣壓環境作業者進行健康檢查的期限應延長到3年。如果發現可疑病竈，應檢查到確診爲止；如確診有減壓性骨壞死，以後應每年檢查一次。職業潛水員的上崗前體格檢查和在崗期間體格檢查參照GB 20827。
A.8 規範診斷命名格式，有利於積累臨牀資料、指導治療，有利於及時處理和相關研究。命名的規範原則是在診斷職業性減壓病後註明具體疾病的名稱、分度（或分期）、和（或）靶器官名稱，其表達方式如下：
7.2 附錄B（規範性附錄）減壓性骨壞死的影像學表現
7.2.1 B.1 影像學表現
7.2.1.1 B.1.1 囊變透亮區
囊變影是在雙肩、雙髖、雙膝關節X線檢查、CT和MRI檢查中均可見的影像學改變。X線平片中通常呈圓形、橢圓形、分葉狀或多個成簇，有時呈不規則形。單個或多發，直徑爲3mm～20mm。囊壁一般有明顯的硬化邊緣，厚0.5mm～1mm。囊區內無骨結構。在囊變影周圍可有明顯的硬化條索骨紋影。在骨壞死區內可見單個或多個透亮區，大小形態不一，邊緣不規則。個別透亮區範圍較大，直徑可達3cm～4cm。CT檢查發現囊變較早，早期見局部細小緻密線，連續或間斷，隨後出現骨小梁吸收、骨密度減低，見小囊變透亮區。MRI檢查更爲敏感，囊變表現爲T1WI呈局部低信號、T2WI包圍骨壞死竈的低信號區內部出現侷限性高信號。
7.2.1.2 B.1.2 緻密影
緻密影根據不同的形狀可分爲緻密斑片影、緻密條紋影和新月狀緻密影。緻密斑片影多爲孤立或多發，大小不一，直徑自數毫米至數釐米不等，形態各異，有時呈串狀或簇狀、邊緣不甚銳利。斑片影內部密度不一，密度低者可見紊亂或融合的骨紋，密度高者白如象牙，以致看不清骨結構。在肱骨、股骨和脛骨等處均可出現。緻密條紋形態可呈不規則線狀、蛇行狀、旋渦狀、絨毛狀、亂麻狀或鬍鬚狀。邊緣不甚銳利，寬爲2mm～5mm，長可達數釐米。條紋影間可夾雜大小不一的鈣化斑點和小透亮區。此種改變和周圍正常骨松質的骨紋走向和分佈不同，多見於肱骨頭和頸部以及股骨頸至粗隆間。
7.2.1.3 B.1.3 新月徵
“新月徵”是肱骨或股骨頭塌陷的早期指徵，是關節面下方、關節頭外側的己修復壞死骨、未被修復壞死骨和軟骨下骨板交界處的軟骨下骨板的局竈性吸收。是指緊貼關節面內上緣的新月狀緻密影，其內上緣邊緣銳利，外下緣與正常骨質分界清楚，邊緣不整，可見花邊狀，亦可部分模糊，並逐漸移行於正常骨質中。最多見於肱骨頭，也可見於股骨頭，可佔肱骨頭或股骨頭面積的1/6～1/2，有時在病竈中見有透亮區。X線、CT和MRI檢查均可見新月形壞死竈。
7.2.1.4 B.1.4 雙線徵
“雙線徵”是影像學名詞，在肱骨或股骨頭缺血壞死的MRI表現中，高信號帶代表肉芽組織，低信號帶代表硬化骨。即T1WI呈帶狀低信號，T2WI SE序列包圍骨壞死竈的低信號帶內側出現高信號帶。“雙線徵”被認爲代表活骨與死骨反應界面，其出現率達80%。大多數學者公認“雙線徵”是肱骨或股骨頭壞死較爲特異的徵象。
7.2.1.5 B.1.5 髓腔病變
常見於股骨中下段和脛骨上段，也可見於肱骨上中段。X線平片表現爲髓腔內邊緣銳利的條帶狀及斑點斑片聚合而成的不規則鈣化影，早期陰影密度較淡，呈斑點狀或短條狀（股骨、脛骨病竈早期加拍側位片較易發現），以後密度逐漸增加，範圍也可逐步擴大。最大長徑可達20cm，橫徑可達4cm左右，形態很不規則。部分鈣化髓腔的四周可有一鈣化環，內部夾有不規則的透亮區。MRI是診斷早期骨髓病變最敏感的檢查方法，在早期肉芽組織深入梗死區形成反應帶時即可出現特徵性改變，能直接顯示骨髓水腫或梗死的範圍和部位。
7.2.1.6 B.1.6 關節面破壞和關節損害
初期，股骨頭或肱骨頭的關節面邊緣略示模糊變形，隨之關節面裂開，骨皮質出現線條狀透亮帶，並與關節面下的骨壞死區相連接。破壞繼續進展，除死骨形成外，關節面的部分着力處塌陷，範圍可逐漸擴大，使股骨頭或肱骨頭呈不規則的變形。與此同時，髖臼或肩關節盂也相應出現破壞與變形。
7.2.2 B.2 影像學鑑別診斷
減壓性骨壞死的影像學鑑別診斷，應注意與骨化過程中局部骨化變異而遺留下骨島和侷限性骨化障礙而殘留的軟骨島相鑑別；還應與正常人肱骨頭外側鄰近大結節處的囊樣骨質疏鬆形成的肱骨頭假囊變鑑別；與高磷酸酶血癥等少見病的長骨骨髓鈣化鑑別；與MRI顯示骨髓水腫的關節疼痛性疾病鑑別，如暫時性骨質疏鬆症、骨軟骨病變、股骨頭內腫瘤；與原發於軟骨的髖部疾病鑑別，如中青年特發性骨關節炎、髖關節發育不良繼發性骨關節炎、類風溼關節炎等。
9 《職業性減壓病的診斷》解讀
減壓病是由於高氣壓環境作業後減壓不當，體內原已溶解的氣體超過了過飽和極限，在血管內外及組織中形成氣泡所致的全身性疾病。在減壓過程中或在減壓後短時間內發生者爲急性減壓病；緩慢演變的缺血性骨或骨關節損害爲減壓性骨壞死，主要病變發生在股骨、肱骨、脛骨及其骨關節。
隨着我國經濟社會發展的需要，接觸高氣壓作業人員逐年增加，這一特殊作業人員的職業安全和職業健康問題也得到社會各界的關注。《職業性減壓病的診斷》2006年版（GBZ24-2006）將CT檢查技術應用於減壓性骨壞死的早期診斷，該標準頒佈實施以來，在全國得到廣泛的應用。隨着我國醫學檢查技術的提高，磁共振成像（MRI）I作爲一種較爲敏感的斷層掃描技術對減壓性骨壞死的早期診斷價值得到國內外的關注。CT與MRI聯合運用可以提高檢查的敏感性，達到早期診斷、早期治療的目的，最終保護勞動者的健康。因此，此次修訂在減壓性骨壞死的診斷原則中增加了MRI檢查方法，根據影像學檢查骨關節損害部位、有無關節塌陷及相關臨牀表現調整了診斷分期，以便更好地指導職業性減壓病的診斷和治療。
減壓病診斷需要注意：急性減壓病多數在減壓24h內發病，超過36h後發生的肌肉關節痛，基本可以排除急性減壓病的可能。減壓性骨壞死的診斷需排除能引起缺血性骨壞死的其他病史，X射線、CT、MRI影像學檢查見到較特徵性的骨質破壞表現。建議對X射線檢查陰性但有關節疼痛症狀者或X射線檢查可疑陽性者行CT、MRI檢查。