5 分類
普通外科/膽道手術/肝門部肝膽管狹窄修復手術/高位肝膽管空腸吻合術
7 概述
左肝內膽管空腸吻合術用於肝門部肝膽管狹窄的治療。 左肝內膽管空腸吻合術，即Longmire手術。
8 適應症
左肝內膽管空腸吻合術適用於：
1.左肝管狹窄，狹窄上方肝管明顯擴張並有多發性結石，且不能通過肝門部清除，左肝外葉明顯增大者。
2.左肝管橫部狹窄，經肝門部切開狹窄有困難，且左肝外葉無萎縮者。
3.高位膽管損傷，經多次手術失敗，肝門部廣泛的瘢痕性粘連、分離困難；左肝管橫部也不易顯露；經肝穿刺膽道造影或術中膽道造影證實左右肝管擴張，互相溝通者。
9 術前準備
1.詳細詢問病史，尤其手術史及膽管炎反覆發作史。
3.B型超聲檢查，瞭解肝膽管擴張、有無結石和蛔蟲；必要時行肝膽道γ照相；然後經皮肝穿刺膽道造影（percutaneous transhepatic cholangiography， PTC）或內鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），以獲得清晰的膽道系統X線影像，以明確肝膽管狹窄部位和結石分佈。
5.有黃疸者應肌內注射或靜脈滴注維生素K，並測定凝血酶原時原時間。
6.有腸道蛔蟲病者，應驅蛔治療。
7.術前放置胃腸減壓管和導尿管。
8.根據病人營養狀況，酌情給予支持治療。
11 手術步驟
11.1 1.切口
一般採用右腹直肌切口；若採用右肋緣下斜切口，則需向左肋緣下延長。若不準備解剖肝門部，爲避開原切口粘連，可行正中切口。
11.2 2.左肝外葉大部切除
切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶及左三角韌帶，遊離左肝外葉。左肝外葉大部切除，其切線在Ⅱ、Ⅲ段肝管匯合部外側，約在鐮狀韌帶左側3～4cm處（圖1.11.7.2.3-1）。
由肝下緣逐漸向上切開肝包膜，以刀柄或血管鉗鈍性分離肝組織，血管及肝內小膽管鉗夾切斷，並逐一縫合結紮。放開左肝管血管蒂上的血管鉗，將肝動脈和門靜脈分支分別妥善縫合結紮。將Ⅱ、Ⅲ段肝管匯合部分叉剪開，以3-0線縫合整形，形成喇叭口狀，以擴大肝內膽管口徑（圖1.11.7.2.3-2）。注意清除肝內膽管結石。
11.3 3.左肝內膽管空腸端-側吻合
距空腸襻斷端3～5cm處，在腸繫膜對側緣縱行切開腸壁，切口與左肝內膽管喇叭口大小相等。將空腸襻漿肌層與左肝外葉斷面後緣以0號絲線間斷縫合，然後以3-0線全層單層間斷縫合吻合口後壁（圖1.11.7.2.3-3）。
將T形引流管或醫用乳膠管放入肝內膽管，用細針線將引流管與左肝內膽管前壁縫合固定，將引流管通過空腸襻引出。以3-0線繼續縫合吻合口前壁。最後將空腸漿肌層與肝斷面前緣或鐮狀韌帶間斷縫合（圖1.11.7.2.3-4）。
11.4 4.反覆沖洗手術野，左膈下放置引流。
12 術後處理
左肝內膽管空腸吻合術術後做如下處理：
2.選用有效抗生素。
3.保持引流管通暢，48～72h或更長時間視引流物多少逐漸拔除引流。
4.若無潰瘍病等禁忌證，1周後開始服用潑尼松，每天10～15mg，3～6周後逐漸減量。
5. 2周後開始夾閉T形引流管，4～6周經T形管逆行膽道造影，如無結石殘留可拔除T形管。
6.膽道內如有結石殘留，可酌情使用膽道鏡、取石網或生理鹽水等沖洗T形管以排除結石；當結石下降至膽總管下端不能排除者，可經內鏡行Oddi括約肌切開排除結石。
13 併發症
13.1 1.膈下感染
在肝葉切除、膽腸吻合術後較常見。我們分析肝膽管結石、狹窄手術220例，膈下感染15例（6.8%）；而在左肝外葉切除、膽腸吻合發生膈下感染9例（20.9%）。其原因：①肝斷面肝組織大塊縫扎，致缺血壞死脫落，甚至形成膽汁漏，均有利於細菌生長、繁殖；②肝膽管狹窄膽管內膽汁常含有大量細菌，肝葉切除時常造成污染，而膽腸吻合又增加了污染機會；③腹壁引流切口過小或距手術野過遠或引流拔除過早；④肝斷面出血、膈下積血；⑤肝斷面、手術野清洗不充分。
13.2 2.殘餘結石
肝膽管狹窄常合併肝內膽管結石，殘餘結石發生的原因：①肝內膽管結構複雜、解剖變異多、結石分佈廣；②無清晰的膽道X線片；③術者缺乏臨牀經驗，術式選擇不當；④重症膽管炎急症手術；⑤肝內膽管多發性結石，取石後缺乏必要的術中膽道造影或膽道鏡檢查；⑥缺乏必要的取石器械。
13.3 3.膽道出血
膽腸吻合術後發生膽道出血多由於損傷膽管小動脈所致，常見的原因：①縫針損傷膽管壁上的小動脈，形成搏動性血腫，並向膽管腔內破潰出血；②縫針損傷右肝動脈壁或肝固有動脈壁，逐漸形成假性動脈瘤並向膽管腔內潰破；③肝膽管因反覆探查、取石、沖洗，造成膽管黏膜損傷或取石時因動作粗暴損傷肝膽管壁造成假道致肝實質出血。細緻地手術操作，膽道出血多可避免。
13.4 4.膽道感染
吻合口狹窄、吻合口以上肝內膽管殘留結石或T形引流管不通暢等是造成膽道感染的主要原因。
13.5 5.膽汁漏
由於膽腸吻合縫線脫落、縫線針距過大對合不良或T形管引流不暢而發生膽汁漏。膽腸吻合放置T形管引流可減少或避免膽汁漏的發生。