4 ICD編碼:80.82
4.1 分類
小兒外科/骨與關節感染的手術/骨與關節結核的手術/關節結核的手術
4.2 概述
骨與關節結核多繼發於肺結核和消化系統結核，在我國仍然是一種常見疾病，佔結核病人的5%～10%。因爲防癆工作的廣泛開展，本病的發病率一度明顯下降。但近年來國內外報道本病發病率有呈上升趨勢，據分析爲發病低的環境改變，普遍對結核病的免疫力降低。骨關節結核被認爲是全身結核或結核性菌血症的局部表現。根據最近吉林省結核醫院18810例的大宗病例報道，其中脊柱結核11865例，大關節結核3534例，其他3411例，經病竈清除術治療，優良效果達96.6%。肺結核爲原發病竈，結核菌通過血行播散，進入骨與關節並形成結核病變及產生乾酪樣壞死，造成骨與關節軟骨的破壞。依據骨關節結核的演變過程，可分爲單純骨結核、單純滑膜結核及全關節結核。結核病變只累及滑膜組織稱爲單純滑膜結核，同樣，只有骨組織病變者稱爲單純骨結核。倘若骨與滑膜組織均出現結核病變時，則稱爲全關節結核。
由於脊柱結構的主體爲椎體，而椎體大部分成分是松質骨，其營養血管系終末動脈。因此，脊柱在負重較大的情況下易造成損傷，有利於結核桿菌通過血路傳播在椎體內停留並繁殖，引起椎體的結核病變。兒童脊柱結核多爲椎體邊緣骨質破壞、產生乾酪樣壞死及膿腫。若膿腫向椎管內破潰，可壓迫脊髓導致下肢癱瘓。也可能是由於椎管內膿腫使脊髓的血供受阻，抑或炎症刺激引起末梢血管栓塞的結果。當脊柱結核治癒若干年後逐漸出現截癱者，則多因椎管內骨嵴增生所致。兒童脊柱結核合併截癱的發病率約爲18.5%～36.8%。
脊柱結核經臥牀休息和抗結核藥物治療3個月以上，結核病變繼續擴大，或者出現寒性膿腫和發生脊髓壓迫症者，則應採取手術治療，進行結核病竈清除術。術後繼續臥牀休息和抗結核藥物治療1年左右。在恢復過程中，如出現脊柱不穩定，可擇期做脊柱融合術。
骨與關節結核的治療包括全身支持、應用抗結核藥物及外科治療，特別是自從有效的抗結核藥物問世以來，許多病人經過休息，加強飲食營養及採用抗結核藥物等綜合治療，收到治癒的效果。但是，當保守治療效果欠佳時，則應選擇外科手術治療，具有縮短療程、早日恢復健康和保留肢體功能的優點。然而，也應認識到兒童骨與關節結核的病竈清除手術，有可能損傷對生長發育具有重要作用的骨骺及骺板組織，從而引起肢體畸形和發育障礙，產生不良後果。因此，對骨關節結核的治療，應該從整體考慮，採取綜合措施，嚴格掌握手術適應證，進而實現縮短療程、治癒疾病，並恢復肢體功能的目標。
4.3 適應症
肘關節結核病竈清除術適用於肘關節結核有寒性膿腫和竇道形成，或經非手術治療無效者，均宜行病竈清除術。
4.4 禁忌症
1.身體其他部位有活動性結核病竈，如浸潤型肺結核、結核性腦膜炎等，應視爲手術禁忌。但經治療痊癒或穩定者，仍可考慮手術治療。
3.全身情況不佳或嬰幼兒、老年人、難以耐受手術者，應暫緩手術，換用他法治療。
4.5 麻醉和體位
4.6 局部解剖
局部解剖見示意圖（圖12.32.4.2.4-1～12.32.4.2.4-3）。
4.7 手術步驟
4.7.1 1.切口
採取肘後正中縱切口，起自尺骨鷹嘴上方5～6cm處，經尺骨鷹嘴橈側轉至其遠端，長約10cm。切開皮膚及皮下組織和深筋膜，顯露肱三頭肌腱膜及尺神經，並將後者用橡皮條牽開保護（圖12.32.4.2.4-4）。
4.7.2 2.顯露肘關節
縱行切開肱三頭肌腱膜和尺骨鷹嘴的骨膜，並做骨膜下剝離，將其向兩側牽開，顯露肘關節囊（圖12.32.4.2.4-5）。
4.7.3 3.清除結核病竈
切除肘關節後側關節囊，吸出膿液，屈曲肘關節使關節腔充分顯露，刮除壞死的關節軟骨、死骨和肉芽組織。然後，用生理鹽水反覆沖洗關節腔，仔細止血，放入適量抗結核藥物及抗生素。依次縫合肱三頭肌腱膜和尺骨骨膜、皮下組織和皮膚（圖12.32.4.2.4-6）。
4.8 術後處理
1.應用上肢石膏託將肘關節功能位固定4～6周。如系全關節結核則須固定8～10周。
2.繼續加強全身支持治療和抗結核藥物治療，一般持續6個月左右。
5 ICD編碼:80.8201
5.1 分類
骨科/骨與關節結核的手術治療/四肢骨與關節結核的手術治療/肘關節結核的手術治療
5.2 概述
肘關節結核病竈清除術用於肘關節結核的手術治療。肘關節在上肢三大關節中是結核發生率較高的關節。肘關節爲3個關節（肱尺關節、肱橈關節、上尺橈關節）共用一個關節囊，肱骨內、外髁、尺骨粗隆，橈骨粗隆都在關節囊外，故關節滑膜較膝關節少，也可能是肘關節滑膜結核少的原因之一。肘關節周圍軟組織薄，肌肉覆蓋少，部位表淺，故腫脹容易早期發現，但結核病變也容易穿破形成瘻管。因此，病變尚在進行的早期全關節結核，如無手術禁忌，應及時採用病竈清除術，以達到及時阻止病變發展，最大限度地保留關節功能的目的。
5.3 適應證
肘關節結核病竈清除術適用於肘關節早期全關節結核，關節軟骨面破壞小於整個關節的1/2者。
5.4 禁忌證
5.5 準備
1.術前抗結核治療2～3周以上，控制血沉在30mm/h以下。
5.6 麻醉和體位
臂叢阻滯麻醉。半斜臥位，軀幹背側墊沙袋。患肘橫於胸前，使肘後面向上。
5.7 相關解剖
手術相關解剖見下圖（圖3.12.3.2.1-1～3.12.3.2.1-3）。
5.8 手術步驟
5.8.1 1.切口
後正中切口。自上臂後側正中線鷹嘴突上12cm處，向下延伸至鷹嘴突頂，隨即繞向橈側，經鷹嘴突與肱骨外髁之間下行5cm，切開皮膚及皮下組織和筋膜（圖3.12.3.2.1-4，3.12.3.2.1-5）。
5.8.2 2.顯露病竈
皮膚向兩側分離，充分顯露肱三頭肌腱、肱骨內外髁、鷹嘴突和尺骨幹。縱行切開深筋膜，注意保護尺神經。
將三頭肌腱呈舌狀切開，其頂點在鷹嘴突上8～10cm處，而基底在關節線上擴展到肱骨髁之外緣。頂點部分僅含筋膜，中間部分含筋膜與肌肉，基底部分則含三頭肌的全層及其筋腱。將舌形三頭肌腱腱膜瓣翻向肘關節遠側，縱行切開肱骨後側骨膜，自骨膜下剝離至肱骨內、外髁上部。然後向兩側行銳性剝離，完整地將附着於髁部的伸、屈肌總肌腱與兩側副韌帶剝離，充分暴露肱骨下端。此時一手握在前臂上部緩緩屈曲肘關節，並輕輕地推向後上方；另一手握上臂中部使肱骨下端移向前方，同時橫行切開肘關節囊後側，使肘關節脫位。
5.8.3 3.清除病竈
清除關節內結核肉芽組織及死骨塊。切除前關節囊的病變組織，切勿穿過肘前肌纖維，以免損傷正中神經與肱動、靜脈。依次清除半月切跡、橈骨小頭、鷹嘴窩及後關節囊等處的結核病變。
5.8.4 4.關閉傷口
沖洗傷口，使肘關節復位。將鏈黴素1g放於關節內。根據三頭肌攣縮的程度，將三頭肌舌狀瓣適當向下移，然後縫合，再縫合皮下組織及皮膚。用長臂石膏託將肘關節屈曲在100°前臂中立位。
5.9 術後處理
1.繼續抗結核治療。
3.2周後拆線，3周後解除石膏託，改用三角巾懸吊前臂。逐漸開始練習肘關節伸屈和前臂旋轉活動。