5 疾病概述
陰道腺癌爲少見的陰道惡性腫瘤，大概佔原發性陰道腫瘤的4%～9%。陰道腺癌可在任何年齡出現。陰道腺癌少見，佔陰道癌的5%左右，中腎管殘留的陰道腺癌見於年輕女子。其發病曲線自14 歲開始上升，19 歲達高峯，此後快速下降，年齡範圍7～34 歲，中位年齡19 歲。
6 疾病描述
陰道腺癌爲少見的陰道惡性腫瘤，大概佔原發性陰道腫瘤的4%～9%。陰道腺癌可在任何年齡出現。雖然病因不明，但從病因上可爲有宮內己烯雌酚接觸史陰道腺癌、無宮內己烯雌酚接觸史的陰道腺癌和繼發性陰道腺癌。陰道腺癌多數是轉移性的，如子宮內膜癌、子宮頸腺癌、卵巢癌、膀胱癌和直腸癌等。
7 症狀體徵
1.症狀 早期癌可無症狀，隨病程發展，可出現陰道排液、陰道出血。某些陰道腺癌可產生黏液，使陰道分泌物較黏稠。癌侵犯膀胱時出現尿頻、尿急、尿血或排尿困難；侵犯直腸時出現裏急後重、排便困難；侵犯陰道旁、主韌帶、宮骶韌帶，可有盆髂兩側或腰骶疼痛。
2.體徵 陰道病竈多數呈息肉狀或結節狀，也可呈扁平斑塊狀或潰瘍狀，質地較硬，表面有小肉芽，生長位置較淺，可在陰道表面蔓延以至累及大部分陰道。無宮內己烯雌酚接觸史的陰道腺癌臨牀症狀與陰道鱗狀細胞癌相似，出現症狀已到較晚期，診斷比較困難，必須鑑別是原發性陰道癌還是從其他部位轉移而來。偶爾，原發於腎臟、乳房、結腸或前列腺的癌首先表現爲陰道癌。
有宮內己烯雌酚接觸史的陰道透明細胞性腺癌確診時的年齡是19 歲，小的腫瘤通常臨牀無症狀，可通過觸診或巴氏塗片發現。大的腫瘤可出現陰道不規則流血或分泌物增多症狀。陰道透明細胞癌可發生於陰道的任何部位，最主要發生於陰道前壁上1/3 部位。腫瘤的大小從1～30cm，大部分都呈外生性生長及浸潤表現。97%陰道透明細胞癌的病人存在陰道腺病，陰道腺病的典型的肉眼表現爲紅色、天鵝絨樣、像葡萄串狀病變。
繼發性陰道腺癌的臨牀表現：不規則陰道流血約爲58.2%；血性白帶和陰道內腫塊約爲18.2%。陰道內復發病竈的部位：72.8%的復發病竈位於陰道頂端、後壁18.2%、雙側壁5.4%和前壁3.6%。發生於陰道頂端或穹隆部位的病竈主要來自生殖道系統腺癌，約佔92.5%；發生於陰道後壁的病竈主要由胃腸道腫瘤轉移而來，約佔90.0%。
8 疾病病因
陰道腺癌的病因尚未明瞭。陰道本身無腺體，陰道腺癌可來自殘餘的中腎管、副中腎管及陰道的子宮異位內膜組織。
人類在妊娠晚期胎兒陰道發育成熟。在懷孕時使用己烯雌酚對胎兒生殖道有一定的影響。己烯雌酚使陰道的腺上皮存留導致陰道腺病。母親在懷孕早期使用己烯雌酚的女性發生陰道透明細胞癌增高的原因部分是因爲陰道有大面積的異位腺上皮，陰道透明細胞癌與陰道腺病的輸卵管內膜細胞有關。母親在懷孕早期使用己烯雌酚的女性陰道輸卵管內膜型上皮面積增大，增加了與不明原因的輔致癌物質作用的機會，這些女性在初潮後體內的雌激素作爲啓動因子促使癌的發生。母親使用己烯雌酚後通過子宮胎盤屏障進入胎兒體內，在妊娠早期胎兒的陰道已有雌激素受體發育。己烯雌酚不是甾體激素，它不能在胎兒體內像甾體雌激素一樣被代謝，因此，會影響胎兒陰道的發育。
9 病理生理
1.原發性陰道腺癌 己烯雌酚引起陰道透明細胞癌的組織發生學機制：陰道起源於苗勒管和泌尿生殖竇，一對副中腎管使體腔上皮內陷接近泌尿生殖脊，持續向尾部方向伸展，然後在泌尿生殖竇處融合。起源於苗勒管的柱狀上皮被起源於陰道板的扁平上皮組織代替，扁平上皮組織成腔成爲陰道，陰道被覆扁平上皮。陰道腺癌可以來源於殘留中腎管、未轉化爲陰道黏膜的副中腎管、尿道周的腺體和子宮內膜異位病竈。宮內己烯雌酚接觸史的陰道腺癌可以由陰道腺病發展而來。無宮內己烯雌酚接觸史的陰道腺癌顯微鏡下與其他部位的腺癌相似。與己烯雌酚相關的透明細胞癌表現出3 個基本的組織學特徵：囊管狀、乳頭狀和實體狀。腫瘤細胞呈轂狀和柱狀，透明的細胞質和清晰的細胞膜，或者呈粗頭短釘狀，核大、不典型、突起，周圍有少量細胞質。
①大體：2/3 發生於陰道上端，多數呈息肉狀，也可結節狀，有的呈扁平斑或潰瘍形，質硬，表面肉芽狀。
②鏡檢：鏡下見癌細胞質透亮，細胞結構排列呈實質一片，可呈腺管狀、囊狀、乳頭狀及囊腺型。電鏡下見癌細胞質內含糖原顆粒羣，細胞有微絨毛，短而鈍，線粒體和高爾基體豐富。
(2)陰道中腎管腺癌：位於中腎管在陰道部分行走的途徑，即陰道側壁和頂壁。腫瘤生長的部位較深，表面覆以陰道黏膜上皮。癌細胞呈腺管狀或乳頭狀，細胞爲典型的圖釘狀，核深染，大而異型。組織化學檢查，對PAS 和黏多糖染色皆陰性。
(3)內膜樣腺癌：來自異位子宮內膜，癌細胞可以同透明細胞癌，或是無黏液分泌的腺上皮細胞，顯示明顯的異型。
(4)罕見腺癌：如混合性腸腺癌和親銀細胞癌。光鏡下見癌細胞有假復層柱狀細胞，有黏液分泌，在腺癌下方有未分化小細胞巢，小細胞對親銀染色呈陽性反應，組化檢查對5-羥色胺抗體呈陽性反應。電鏡見小細胞有神經分泌顆粒。
2.繼發性陰道腺癌的組織病理學檢查 陰道病竈的外觀大體上呈息肉狀、乳頭狀或菜花狀，陰道壁呈現不規則結節狀浸潤。顯微鏡下見陰道內復發病竈較原發部位的腫瘤分化更差，常常形成實性區域，表現更明顯的細胞不典型和上皮增生，並常常圍繞血管呈旺盛生長。繼發性腺癌的組織學類型以黏液性腺癌最多，它主要來源於胃腸道、宮頸及卵巢腫瘤的轉移。
10 診斷檢查
診斷：陰道腺癌時常位於黏膜下而不能早期診斷，必須行陰道雙合診檢查和直腸檢查。陰道腺癌可由結腸、子宮內膜、卵巢、前列腺及胃轉移而來。由於陰道轉移性腺癌比原發性陰道癌常見，在診斷原發性陰道癌以前應排除這些臟器的病變。
實驗室檢查：腫瘤標誌物檢查、分泌物檢查。凡是陰道腫物或較明顯的糜爛者均應行陰道細胞學檢查和活檢以確診。病竈較侷限、表淺、細小者，可在陰道鏡下進行觀察和活檢，或用盧戈液局部塗抹，在不着色處做活檢確診。必要時可行鎖骨上淋巴結細針穿刺或摘除淋巴結，並進行病理檢查。進行陰道雙合診檢查和直腸檢查
12 治療方案
老年婦女確診爲原發陰道腺癌之前應作宮頸管和宮內膜活檢。確診後按通常陰道癌治療。
1.手術治療 陰道腺癌的治療與陰道鱗狀細胞癌的治療相似。由於有宮內己烯雌酚接觸史的陰道透明細胞性腺癌發生在年輕女性，確診時的年齡較小，每種治療必須保護陰道和卵巢的功能。對於小的Ⅰ期病人採用充分的局部切除、腹膜後淋巴結切除及局部放射治療可得到較好的效果。不提倡單獨局部切除，因爲Ⅰ期病人有17%有淋巴結轉移，甚至很小的透明細胞癌就有淋巴結轉移。Herbst認爲對於Ⅰ期和輕度的Ⅱ期透明細胞癌病人常採用根治性子宮切除術、部分或全部陰道切除術、盆腔淋巴結清掃術及陰道皮瓣整形術。通常保留卵巢。對於腫瘤組織直徑小於2cm、浸潤深度小於3mm 及組織學類型爲管囊腫的透明陰道癌病人可採用保留生育功能的治療，採用局部腫瘤切除加放射治療。腫瘤遠離宮頸可以全部切除，然後進行局部放射治療。如此治療後病人可以懷孕。對於較大的腫瘤應行整個盆腔照射加腔內插置照射治療。去髒術僅適合於放療後中心又復發的病人。陰道透明細胞癌可以通過淋巴系統和血源性播散，Ⅰ期病人大約有1/6 發生局部淋巴結轉移，與宮頸的鱗狀細胞癌相似。
2.放射治療 Ⅰ期病人行組織內插植放射或陰道限線筒照射正常組織，Ⅱ期病人除行上述處理外，應加全盆腔照射，使腫瘤劑量達到50～60Gy。當較晚期的病人行全盆腔照射時，在開始治療前應行卵巢移位，可以保護卵巢功能。晚期和復發病人常採用放射治療。Stryker 報道了23 年間單純用放射治療的34 例陰道癌病人，其中鱗狀細胞癌28 例(Ⅰ期病人6 例，Ⅱ期病人15 例，Ⅲ期病人6例，Ⅳ期病人1 例)；腺癌病人6 例(Ⅰ期病人3 例，Ⅱ期病人1 例，Ⅲ期病人1例，Ⅳ期病人1 例)。15 例病人採用全盆腔外照射聯合腔內近距照射(WPIC)；10例病人採用外照射聯合組織內插植放射治療(WPIS)；7 例病人僅採用外照射治療(WP)；2 例Ⅰ期病人僅採用近距放射治療(BA)。Ⅰ期病人放療後平均存活率是121個月，Ⅱ期病人放療後的平均存活時間是134 個月，Ⅲ期病人放療的平均存活時間是76 個月，Ⅳ期病人平均存活時間是44 個月。鱗狀細胞癌的平均存活時間是133 個月，腺癌的平均存活時間是88 個月。局部復發7 例，1 例遠處復發，1 例局部及遠處復發，表明陰道癌組織學類型與放射治療的效果有關。腺癌的5 年存活率是50%，鱗狀細胞癌的5 年存活率是68%。關於放射劑量的大小與治療效果的關係還沒有明確的定論。Perez 等建議對Ⅱ、Ⅲ期病人在腫瘤部位的照射劑量是70～75Gy，近子宮旁組織的劑量是65Gy，遠離子宮旁組織的劑量是50%。對於Ⅰ期病人手術治療與放射治療對於腫瘤的有效控制及存活率相似，對於Ⅱ期病人應手術聯合放射治療，對於Ⅲ、Ⅳ期病人採用放射治療聯合化學治療的效果需要進一步研究。
3.化學治療 未發現有效的化療藥物。抗癌藥物對陰道透明細胞癌有一定療效。常用多柔比星(阿黴素)、放線菌素D(更生黴素)及環磷酰胺。對復發病例用氟尿嘧啶(5-Fu)和硫酸長春鹼(長春花鹼)有一定療效。
14 預後及預防
預後：一般認爲決定預後的重要因素是：①病期；②區域淋巴結轉移；③核分裂活躍的程度。Ⅰ期盆淋巴結轉移率10%～12.5%，Ⅱ期50%。陰道透明細胞腺癌早期病例作根治性手術治療，5 年生存率Ⅰ期87%，Ⅱ期76%，Ⅲ期爲40%，Ⅳ期O%(Herbst，1981；John，1982；Karol，1990)。
放射治療有一定療效。Fletcher(1980)治療34 例，18 例生存，但有陰道狹窄的合併症。
陰道透明細胞腺癌預後與有否雌激素接觸史有關。有接觸史者較少出現遠處轉移，遠期生存率較高。報道的318 例陰道透明細胞腺癌中，有雌激素接觸史者盆腔淋巴結轉移18.6%，主動脈旁淋巴結轉移1.2%，5 年生存率84%，10 年生存率78%，腫瘤轉移部位爲肺9.O%、鎖骨上淋巴結爲1.6%。無雌激素接觸史者盆腔淋巴結轉移17.1%，主動脈旁淋巴結轉移8.6%，5 年生存率69%，10 年生存率60%，腫瘤轉移部位爲肺24%、鎖骨上淋巴結8.0%。
陰道透明細胞腺癌的預後，尚與病理類型有關(Herbst，1979)，5 年生存率管囊型爲88%，乳頭狀型、實性型或混合型爲73%。管囊型的患者年齡常常大於19 歲。對於年輕患者，在作陰道切除後用皮瓣重建陰道，已有成功妊娠的報道(Hudson，1988)。繼發性陰道腺癌的預後較差，低分化和活躍的浸潤性生長是其形態學特徵。
因此，加強術後檢查及隨訪，尤其在術後3～5 年內。不論原發病竈在何處，80%的復發在原發性腺癌切除3 年後，研究表明各種不同來源的腺癌在陰道的復發的時間很相似。
預防：陰道腺癌的長期隨訪是必要的，因復發的病人多在治療的3 年內，也有報道在治療20 年後復發。約1/3 的復發病人首先在遠處部位發現病竈，多發生於肺。
母親在孕期曾服用DES(己烯雌酚)，其女性後代凡在24 歲以前在異常陰道流血、流液，宮頸呈廣泛的柱狀上皮外翻，或陰道有廣泛上皮伸展者應列爲“高危人羣”，並應嚴密追訪，每半年或1 年複查1 次，以便早期發現癌變。醫生對異常陰道排液、陰道出血及體格檢查時發現陰道息肉狀結節狀贅生物，應警惕陰道腺癌的存在，仔細檢查詢問相關病史，並鑑別之，術後根據病竈情況酌情行直接活檢或陰道鏡下活檢，老年婦女確診爲原發陰道腺癌之前應作宮頸管和宮內膜活檢。
15 流行病學
陰道腺癌少見，佔陰道癌的5%左右，中腎管殘留的陰道腺癌見於年輕女子。陰道透明細胞腺癌可在青春期少女和年輕婦女以及個別兒童出現。其發病曲線自14 歲開始上升，19 歲達高峯，此後快速下降，年齡範圍7～34 歲，中位年齡19 歲。有宮內己烯雌酚接觸史的陰道透明細胞性腺癌發生在年輕女性，無宮內己烯雌酚接觸史的陰道腺癌主要發生在絕經期後的婦女。
在1971 年，Herbst 等首次報道了母親在懷孕期間曾服用己烯雌酚的人與發生陰道透明細胞癌(vaginal clear cell adenocarcinoma)有關。在1943～1971年期間，己烯雌酚被用於高危妊娠的保胎治療。Herbst 等收集了500 多例陰道或宮頸的透明細胞癌，發現有60%的病人有在宮內接觸過己烯雌酚或類似人工合成的雌激素，其中60%發生陰道癌，40%發生宮頸癌。宮內接觸過雌激素的女性在出生後至34 歲期間，1000 個女性中大概有1 位發生陰道癌或宮頸癌的可能。在妊娠16 周前宮內接觸過雌激素的女性發生透明細胞癌的危險性更大。發生陰道透明細胞癌的病人中，45%的病人有陰道腺病，25%有子宮、宮頸或陰道結構的異常。宮內接觸過的女性發生陰道上皮內瘤樣病變的危險性是未接觸過女性的兩倍。Kauf-man 對26 例在出生前曾接觸過己烯雌酚的婦女及其28 位女性後代進行陰道鏡檢查、陰道及宮頸碘塗、巴帕尼科拉烏塗片檢查，結果發現26 位在宮內接觸過己烯雌酚的女性有16 例宮頸、陰道上端的結構改變或陰道上皮的改變，包括陰道腺病、碘塗時陰道上皮不着色或陰道白色上皮，其28 位後代無一例異常，說明婦女在懷孕時接觸己烯雌酚可引起女性後代生殖道異常，但不影響第3代女性。Hanselaar 等發現陰道透明細胞癌的發病有兩個高發年齡，宮內接觸過己烯雌酚的女性發病年齡高峯是在初潮至20 歲前；宮內未接觸過己烯雌酚的女性發病高峯是50～80 歲。Herbst 通過對宮內接觸過己烯雌酚而發生陰道透明細胞癌與未發生陰道透明細胞癌的兩組病人進行比較發現：自然流產史和早產與陰道透明細胞癌的發生有關，表明宮內接觸過己烯雌酚是發生陰道透明細胞癌的重要因素但不是惟一因素。