4 別名
液電碎石；液電碎石法
7 概述
經皮腎鏡術已成爲腔道泌尿外科的重要內容，它擴大了泌尿外科腔道手術的臨牀實用價值，改變了許多有關上尿路疾病診治的傳統概念，提高了診治水平。
1954年Goodwin等首先報道了經皮腎造口術，到20世紀70年代後期，Smith、Miller、Lange和Fraley纔將腎造口作爲通道用於診斷和治療上尿路疾病。20世紀80年代初，國外各大醫院都已較廣泛地開展這項工作。雖然由於80年代中、後期各種體外衝擊波相繼問世，使得許多的腎和輸尿管結石的治療不需要經皮腎鏡術，但經皮腎鏡技術仍在其他方面得以應用。
目前所使用的腎鏡有金屬硬腎鏡及纖維可變腎鏡。前者有多功能腎鏡、直視治療腎鏡、直角腎鏡及30°旁視腎鏡，後者與膽道鏡通用。可隨意調整轉換視野方向，操作方便，觀察清晰。各類腎鏡及其附件皆配備成套。
腎內液電碎石術（EHL）是一種安全、快速有效的碎石方法，特別適用於超聲碎石難以擊碎的結石，或超聲機械發生故障，以及只能用軟性腎鏡才能達到的結石（圖7.11.5.4-1）。
1950年蘇聯工程師Yutkin首先敘述和證明了EHL的原理。20年前，Rose和Goldberg將EHL用於擊碎膀胱結石。1983年我國用自制的EHL機擊碎膀胱結石。1975年Raney報道將EHL用於腎結石。以後Lawson、Clayman等皆成功地用EHL擊碎較大的腎結石。
9 禁忌症
1.下列情況爲絕對禁忌證
（1）未糾正或不可能糾正的出血性疾病。
（3）未經治療的尿路感染。
（4）結石在左腎，位置很高，並有脾腫大；或在右腎，位置高並有肝腫大。
（6）腎結核。
（7）同側上尿路患過移行上皮癌做過局部切除或經輸尿管電灼。
（9）孤立腎。
（10）精神不正常或不能合作者。
2.下列情況爲相對禁忌證
（1）腎臟位置高，進路需在第12肋以上。
（2）凝血機制不完全正常或氮質血癥。
（3）腎內集合系統小或在腎內有分叉。
（4）有嚴重的脊柱後側凸。
（7）嵌頓很緊的輸尿管結石。
10 術前準備
2.靜脈泌尿系造影。若術前2～6個月內已攝者，不必重複。
3.術前必須獲得以下實驗數據 血鈉、鉀、氯、二氧化化碳結合化碳結合力、血糖，血尿素氮、肌酐、尿常規、尿培養，血紅蛋白、全血細胞計數、血小板計數、凝血酶原時原時間和活動度，尿鈣、磷、尿酸，血型、攝胸部X線片和作心電圖。
5.經皮腎造口前可靜脈輸液（200ml/20min或150～200ml/h），給利尿劑（經靜脈給予甘露醇6～12g或呋塞米10～20mg），以使腎盂擴張。
6.根據所用麻醉種類決定術前用藥。
7.經皮腎造口前，經尿道放置輸尿管導管（帶囊或不帶囊）時，要防止造影劑經輸尿管下流，作爲阻塞用的氣囊輸尿管導管，應放在輸尿管近端充氣。
8.術前準備還應強調以下各點 ①交叉合血；②術前1d午夜後禁食禁水；③根據尿內菌種給予抗生素和鎮靜劑；④利尿，主要是增加內鏡的能見度；⑤腎造口管放置若超過10d，需重複檢查血紅蛋白、鉀及作尿細菌培養；⑥麻醉後即刻經尿道留置氣囊導尿管。
9.輸尿管插管 儘管同時行逆行輸尿管插管會給病人增添不適，但實踐證明它有很多優點：①輸尿管導管可緩慢填充造影劑，使集合系統顯影，可避免術前做大劑量靜脈腎造影和減少腎盂穿刺。②有助於防止小結石或碎石後小碎片進入或存留於輸尿管；持續腎盂灌注，可防止腎盂內血塊形成。③通過導管注入等滲鹽水，保持腎盂擴張狀態，便於穿刺造口；使用可彎性膽道腎鏡時，更能顯示出經導管灌注的優越性，比如在使用擴張器擴張時，可降低腎盂穿孔的機會；如果發生腎盂嚴重穿孔，能夠通過輸尿管導管插入導絲，沿此導絲可順利、準確地置入腎造口管或輸尿管支架管。④用血管造影型或氣囊型輸尿管導管，能把輸尿管結石推回至腎盂內。⑤當腎造口管放置失敗或發生腎盂穿孔繼發尿外滲時，輸尿管導管可提供充分引流。
11 手術步驟
1.病人應妥爲保護，不能和周圍的金屬板接觸，多數病人可在局部麻醉下施行，經腎造口通道插入腎鏡及EHL探頭。
2.EHL必須在室溫下適當的液體介質中放電才能夠良好地工作。沖洗液一般用0.15%～0.09%的鹽水溶液。如果用等滲鹽水或Ringer′s乳酸溶液，因電極放電能量低，將產生無效的火花。如果用純水，電極能發射高能電火花，也不適宜。
3.用EHL破碎腎結石，除非是鹿角結石，否則儘量用5F的電極在低功率（70～90V）範圍內，每秒低次數放電，目的僅是將結石擊裂成3～5片，每片直徑＜1cm。這些碎片可從硬鏡中直接取出或用7F和10F抓鉗拉出。如果需要，也可加大功率或用9F電極，但不要將結石擊得過於粉碎，以免細小的碎片濺到腎盞中不易取出，以至以後發展成新的結石。如果結石完全是光滑的，意味着較硬，電極可在同點反覆放電，使產生1條裂縫或1個腔洞，將其分裂成2塊以上的碎片後取出（圖7.11.5.4-2）。
12 術中注意要點
1.5F電極能通過所有的硬鏡和16F軟性腎鏡。當通過軟鏡時，由於電極的硬度而降低了軟鏡的彎曲度，也由於電極杆佔據了大部分鏡內工作通道，可使沖洗液流量減少50%。因此，在應用軟鏡時，需將輸尿管導管或5F血管造影導管置於結石旁側或遠側進行沖洗，以利於碎石。
2.腎內EHL只有沖洗液快速流動時電極頭才能放電。若腎盂擴張時，爲有助於電極發生熱的消散，必須注意增加電極與腎盂粘膜間的距離。電極與結石最不規則的面相距應≤1mm。爲達到這一位置，從內鏡中看見電極觸及結石或撥動結石後，要輕輕後移一點。同樣重要的是電極尖與腎鏡窺鏡頭端（物鏡面）要保持在5～10mm的距離，以防透鏡系統的損傷。放電以單擊爲宜，以延長電極壽命。
3.當進行EHL時，爲防止結石碎片落入輸尿管內，在碎石開始以前要經尿道逆行插入7F末端開口的血管造影導管或笛形頭輸尿管導管，或7F帶囊血管成形帶囊導管，以暫時阻塞腎盂輸尿管連接部。
13 述評
1.電極與腎盂或腎實質直接接觸時，無意中不慎放電，可造成穿孔或出血。操作務必要將電極對準結石，相距1mm才能放電。
2.如果電極外絕緣後縮，不僅放電作用減弱，而且電極金屬頭易與杆分離，留於腎內成爲金屬異物。除注意操作外，應避免使用已有衰老徵兆的電極。
4.EHL一定不能和任何舊式內鏡連接，因舊式內鏡可傳導電流。
5.在操作EHL時，操作室內的工作人員若和病人接觸，都可能遭到輕度電擊，因此，都應帶上手套。
6.由於EHL工作時需用低滲鹽水（0.15%～0.09%）沖洗，一旦發生外滲，過量的吸收可致低鈉血癥和溶血，因此，術中務必觀察出入量。若入量＞出量1L，應即停止操作，放置腎造口管，經靜脈輸入甘露醇和呋塞米，以排出組織和血液內過多的液體。