2 基本信息
《胸椎管狹窄症臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、胸椎管狹窄症臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲胸椎管狹窄症（ICD-10:M48.003）。
行後路椎管後壁切除術/後路椎管後壁切除內固定融合術/後路環形減壓內固定融合術（ICD-9-CM-3：77.89/81.05/03.09）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南·骨科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《骨科學高級教程》（中華醫學會組織，邱貴興主編，中華醫學電子音像出版社，2016年），《實用骨科學》（田偉主編，人民衛生出版社，2016年）。
1.由於發育、退變、代謝或韌帶骨化等因素造成胸椎管狹窄，出現相應的神經受壓的影像學表現。
2.上述病理改變壓迫和刺激相應水平的脊髓或神經根並出現相應的臨牀表現。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南·骨科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《骨科學高級教程》（中華醫學會組織，邱貴興主編，中華醫學電子音像出版社，2016年），《實用骨科學》（田偉主編，人民衛生出版社，2016年）。
1.保守治療：少數脊髓壓迫較輕，症狀輕且無進展者可以試行保守治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤17天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10:M48.02胸椎管狹窄症疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）≤5天（工作日）
1.必需的檢查項目：
（2）凝血功能、肝功能、腎功能、電解質、血糖、感染性疾病篩查；
（5）全脊柱MRI和病變部位CT，若患者條件不允許行MRI檢查，可行胸椎CTM代替。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：心肌酶、肺功能、超聲心動、動態心電圖、動態血壓監測和骨密度（老年人或既往有相關病史者）。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（2015年版，人民衛生出版社）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。MRSA感染高發醫療機構的高危患者可用（去甲）萬古黴素。
2.靜脈輸注應在皮膚切開前0.5～1小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢後開始手術；萬古黴素由於需輸注較長時間，應在手術前1～2小時開始給藥；手術時間較短（＜2小時）時術前給藥1次即可。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加1次。
4.1.8 （八）手術日爲入院≤6天
2.手術方式：後路椎管後壁切除術或後路椎管後壁切除內固定植骨融合術或後路環形減壓內固定植骨融合術。
3.手術內植物：椎弓根螺釘、固定鉤、固定棒等。
4.術中用藥：麻醉常規用藥、預防性抗菌藥物、激素，術後鎮痛泵的應用。
5.根據術中情況決定是否使用自體血回輸。
7.輸血：視術中具體情況而定。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤16天
2.必要時複查的項目：肝腎功能、電解質、胸椎CT、胸椎MRI等。
3.術後用藥：
抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（2015年版，人民衛生出版社）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。MRSA感染高發醫療機構的高危患者可用（去甲）萬古黴素。
4.1.10 （十）出院標準。
1.切口：癒合好，無感染徵象，或可在門診處理的未完全癒合切口。
2.無需要住院處理的併發症和合並症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
2.需要根據患者的病情以及影像學特點制定手術方案，包括單純後路減壓、後路環形減壓、減壓＋內固定融合、前路減壓固定融合、前後路聯合手術。
3.對於部分診斷不明確患者，術前可能需要肌電圖、誘發電位、脊柱其他部位影像檢查等以確診。
4.術後若出現併發症，需進行相應處理。
4.2 二、胸椎管狹窄症臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲胸椎管狹窄症（ICD-10：M48.02）
行後路椎管後壁切除術/後路椎管後壁切除內固定融合術/後路環形減壓內固定融合術（ICD-9-CM-3：81.05）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤17天
日期 | 住院第1天 （住院日） | 住院第2～4天 （術前準備期） | 住院第2～5天 （術前日） | |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 完善術前檢查 □ 必要時請相關科室會診 | □ 行術前討論，確定手術方案 □ 必要的相關科室會診 □ 術前準備與術前評估 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科二級護理常規 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 □ 胸腰椎平片 | 臨時醫囑： □ 請相關科室會診 | 臨時醫囑： □ 術前醫囑：常規準備，明日在全身麻醉下行胸椎管後壁切除術/胸椎後壁減壓內固定融合術/後路環形減壓固定融合術（前路減壓固定融合術/前後路聯合手術爲變異情況） □ 術前禁食、禁水 □ 抗菌藥物 □ 配血 □ 一次性導尿包 □ 其他特殊醫囑 | |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教 | □ 宣教、備皮等術前準備 □ 提醒患者明晨禁水 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
日期 | 住院第3～6天 （手術日） | 住院第4～7天 （術後第1天） | 住院第5～8天 （術後第2天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 | □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 注意引流量 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 根據引流情況明確是否拔除引流管 □ 注意傷口情況 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 全身麻醉後護理常規 □ 胸椎術後護理常規 □ 明日飲食 □ 傷口引流記量 □ 留置尿管 □ 抗菌藥物 □ 激素（酌情） 臨時醫囑： □ 心電監護、吸氧（根據病情需要） □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 脫水（根據情況） □ 消炎鎮痛藥物（酌情） 臨時醫囑： □ 通便（酌情） □ 鎮痛（酌情） | 長期醫囑： □ 停引流記量 □ 停激素 臨時醫囑： □ 換藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第6～9天 （術後第3天） | 住院第7～16天 （術後恢復期） | 住院第8～17天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 注意傷口情況 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 | □ 患者辦理出院手續，出院 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 停抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 □ 停尿管 臨時醫囑： □ 血常規檢查、拍攝術後腰椎平片 | 出院醫囑： □ 不適隨診 | |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
