7 概述
外傷性心臟破裂臨牀上比較少見，20世紀80年代美國高速公路因車禍死亡人員中心臟破裂發生率約佔5%～30%，但在閉合性心臟損傷死亡病例的屍檢中，則高達64%。心臟破裂可在傷後立即發生，也可於1～2周內由於挫傷區軟化壞死而引起延遲性或繼發性破裂。按Glinz對575例外傷性心臟破裂統計，左、右心室和右房破裂機會相似，約各佔27%左右，左房破裂相對少見，約佔19%（圖6.1.1.2.1-0-1）。1990年Brathwaite綜合報道32例，其中兩個心腔同時破裂者3例。20例是心臟停搏後開胸探查始確定診斷；餘12例中7例在急症經左前外開胸和5例劍突下開窗術中建立診斷。這類病人常因失血性休克或急性心臟壓塞而死亡。左心室破裂將於數分鐘內死亡；右心室破裂可在30min內死亡；心房破裂可以生存較長時間。因此，對胸部鈍性傷有大量血胸和失血性休克者，特別出現難以解釋的休克時，必須首先考慮心臟破裂的可能性，及時牀旁作二維超聲心動圖檢查。只有早期做出診斷和緊急開胸手術，才能挽救這類病人生命。
Addison指出鈍性胸部傷，心臟破裂合併心包破裂時，因失血進入縱隔和（或）胸膜腔，容易延誤診斷。Addison最近還結合大組鈍性心臟破裂傷合併或未合併心包破裂病例的臨牀救治經驗，提出了對鈍性心包傷和心臟破裂診療程序（圖6.1.1.2.1-0-2），介紹於下供參考。
9 術前準備
手術成功的關鍵是對一切嚴重胸部閉合傷病人都要警惕心臟破裂的可能性，及時明確診斷，抓住手術搶救時機。在這種情況下，把寶貴的時間浪費在心包穿刺或不必要檢查上是無意義的。
1.疑診有心臟破裂，應立即在牀旁進行二維超聲心動圖和（或）心包穿刺術。在手術準備期間進行心包穿刺術，暫時緩解心臟壓迫，可以增加病人對手術的耐受性。
10 麻醉和體位
全身麻醉和氣管插管。由於病人常處於低心排出量或休克狀態下，對麻醉用藥耐受性極差，容易在誘導過程中發生心搏驟停，所以最好先在局麻下開胸。排除心包積血，改善循環狀態，並做好一切復甦搶救準備後，再開始全身麻醉和氣管插管。手術時一般採用仰臥位。
11 手術步驟
11.1 1.切口
以胸部正中切口爲宜。可良好顯露心臟的4個腔室和升主動脈，必要時可建立體外循環，還可向下延伸到上腹部進行剖腹探查。但是左側前外開胸切口也有一定優越性，毋需特殊的撐開胸骨器械，進胸快而簡便，而且一旦解除心臟壓塞和控制出血後，還可以橫斷胸骨延長切口，以增加手術野的顯露。所以有時也可以考慮左側前外開胸切口。
11.2 2.止血縫合方法
對心臟裂傷的止血和縫合可採取指壓止血縫合法。心臟裂傷較小，術前可以左手示指先壓住心臟破裂口，以帶墊片3-0無創縫線穿過裂口的全層心肌做褥式縫合，手指尖下移顯露裂口上端，助手立即結紮縫線，使裂口對合，如此逐步做間斷縫合，直至裂口完全閉合（圖6.1.1.2.1-1）。
11.3 3.冠狀動脈下縫合止血法
裂傷位於冠狀動脈附近，縫合止血時應小心地避開冠狀血管，通過冠狀血管深層做帶小墊片間斷褥式縫合，防止縫扎住冠狀血管而導致心肌梗死（圖6.1.1.2.1-2）。
11.4 4.應用無創血管鉗臨時鉗閉傷口縫合法
對心耳或房壁傷口修復可採用這一方法，而且非常簡便（圖6.1.1.2.1-3）。
11.5 5.體外循環和心臟停搏下修補法
應用體外循環修補心臟裂傷的指徵是左室後壁裂傷或室壁大面積嚴重挫裂傷伴心腔破裂。手術程序是：在心包內首先找到並以手指壓迫心肌裂口，臨時止血。
儘快建立體外循環和應用心臟停搏液誘導心臟停搏。按心臟傷傷情采用相應修復方法：
室壁線形裂傷，創緣兩側放置長條滌綸墊片，應用3-0無創縫線經墊片和創緣全層做一排間斷褥式縫合。
室壁大面積裂傷和心臟破裂，需應用滌綸補片進行修復。先修剪去無生機的壞死心肌，按心肌缺損程度將滌綸補片剪裁相應大小，應用3-0無創縫線在破口緣有生機心肌組織上做一圈間斷褥式縫合，外圈縫線均帶有小墊片，縫線結紮於滌綸補片上（圖6.1.1.2.1-4）。
12 術中注意要點
1.對心臟裂傷的修復一般可以在全身麻醉下直接縫合，對嚴重心肌挫傷，破口周圍大片心肌壞死，或左室後壁的心臟裂傷，特別是鄰近左房室溝部位者，通常都需要在體外循環和心臟停搏下進行。
2.需要在體外循環下修復的嚴重心臟挫裂傷，當無體外循環裝置時，亦可採用在上下腔靜脈繞阻閉帶，或應用無創血管鉗短暫鉗閉腔靜脈，阻斷回心血流，或應用除顫電極（20Ws）放電，誘導心室纖顫以控制出血，爭取於2～3min內將心臟裂口縫合復甦。
3.心臟閉合性損傷可能是全身多發傷的一部分，要注意作出全面診斷；或一面搶救，一面注意檢查他處有無合併傷，以防漏診。1例右心房破裂傷員，到達急診室時心搏停止，立即開胸探查，在快速輸血輸液的同時縫合右房裂傷，經心臟按壓後復跳，但血壓一直不升。待腹部膨隆後，再剖腹探查，始發現肝破裂，大量血液流入腹腔，由於失血性休克時間過長，搶救無效而死亡。