4 ICD編碼
35.9502
5 概述
人造瓣膜瓣周漏是瓣膜置換術後一種嚴重的併發症。早年的資料，二尖瓣置換術的發生率爲9%，主動脈瓣置換術爲13%。目前，瓣周漏的發生率已降至1%以下。
瓣周漏發生的原因，主要由於手術操作技術不當，如針距過寬，打結不牢或線結脫開，縫線割裂瓣環所引起。瓣膜黏液樣變性或鈣化竈清除不徹底，是促使瓣周漏發生的一個因素。此外，人造瓣膜心內膜炎也是瓣周漏的常見原因。主動脈瓣區瓣周漏可發生在瓣環的各個部位，而二尖瓣則常見於前瓣葉區。
瓣周漏引起的臨牀徵象，一是因局部血流剪切力過大和漏口表面組織粗糙所引起的溶血性貧血；二是產生類似瓣膜關閉不全的表現及後果，其嚴重程度主要與漏口的大小有關；但發生在不同的瓣膜部位也有差異。主動脈瓣區的瓣周漏臨牀表現最重，二尖瓣區次之，三尖瓣因收縮期壓差小，症狀較輕。
6 適應症
人造瓣膜瓣周漏修補術適用於：
瓣周漏口較小的病人，如無明顯的血流動力學改變及血液成分破壞，可暫時不手術，嚴密臨牀觀察。如果引起嚴重的溶血性貧血或血流動力學障礙時，均應手術治療。手術方法包括瓣周漏修補術和再次瓣膜置換術。如漏口較小可考慮採用修補術。如爲多發性漏口，瓣環組織缺損較大，瓣周漏併發心內膜炎，或生物瓣應用年限較長的病人，應做再次瓣膜置換術。
7 手術步驟
7.1 1.二尖瓣瓣周漏修補術
顯露二尖瓣後，瓣周漏部位的特徵爲缺損處有心內膜生長，漏口周圍的內膜增生。首先應探查漏口的範圍，清除缺口部殘留的縫線，確認人造瓣膜功能良好時，再做修補手術。修補的方法有下列二種：
（1）直接褥式縫合法：用無創傷鉗將漏口部位人造瓣膜縫環輕輕牽引，用帶墊片縫線自瓣環側進針，從人造瓣膜縫環出針，作間斷褥式縫合與打結。如果首次手術採用連續縫合縫瓣技術，修補時應於漏口二側超越縫合固定二針（圖6.45.2-1A、B）。
（2）改良修補法：這種方法是根據漏口的部位，從心臟鄰近的外部應用帶墊片褥式縫合，加固瓣周漏口的閉合。二尖瓣前內部的瓣周漏，帶墊片縫線可從右房部鄰近縫合（圖6.45.2-1C）；二尖瓣後部的瓣周漏，從外部修補即通過左房外部十分困難，不能損傷鄰近的冠狀動脈迴旋支與冠狀靜脈竇（圖6.45.2-1D）。
修補完畢，再次檢查人造瓣膜碟片的活動狀態，有否結構衰壞或縫瓣固定是否有薄弱處，並確認人造瓣膜爲正常狀態，再關閉心臟切口。
7.2 2.主動脈瓣瓣周漏修補法
檢查主動脈瓣瓣周漏的大小，清除殘留縫線及過度生長的纖維組織，然後應用褥式帶墊片進行漏口修補（圖6.45.2-2A）。由於主動脈人造瓣膜縫環與主動脈壁緊密相貼，而且多數人造瓣膜縫環位於瓣環之上，因此，很難採用二尖瓣的直接褥式修補方法。常應用主動脈壁外縫合法：用縫瓣線自人造瓣膜縫環進針，於主動脈瓣的瓣環水平，經主動脈壁出針做間斷褥式縫合，在主動脈壁外加墊片打結。此法對無冠瓣區及部分左冠瓣較爲方便（圖6.45.2-2B、C），但其他區域需暴露右室流出道、右房或肺動脈等相鄰的部位，因此，應予以切開，加墊片打結（圖6.45.2-2C、D）。位於左、右冠狀動脈開口下方部位的瓣周漏修補時，爲了避免損傷冠狀動脈開口，以主動脈內修補方法爲宜，尤其是左冠狀動脈開口較右側低，主動脈壁外修補，容易牽拉主動脈竇而阻塞冠狀動脈開口。應予注意。
