4 疾病概述
青春期功能失調性子宮出血(dysfunctional uterine bleeding in theadolescent at puberty)指來自子宮腔的無痛性、長時間、大量、不規則出血，而無局部器質性病變或全身性致病原因。一般在月經初潮後2 年發病，是青春期最常見的婦科急診之一。
青春期功能失調性子宮出血大多屬於無排卵型月經，可分：1.E 過多型表現爲月經頻發伴月經過多。2.E 低落型 月經不規則伴經量過多，經期延長。
5 疾病描述
青春期功能失調性子宮出血(dysfunctional uterine bleeding in theadolescent at puberty)指來自子宮腔的無痛性、長時間、大量、不規則出血，而無局部器質性病變或全身性致病原因。
6 症狀體徵
青春期功能失調性子宮出血大多屬於無排卵型月經，可分：
1.E 過多型 子宮內膜迅速增生肥厚，壞死脫落，導致經量過多，月經週期間隔縮短。表現爲月經頻發伴月經過多。
2.E 低落型 E 水平雖低落，但因卵泡不規則，一些卵泡尚未完全萎縮，另一些卵泡又發育而出現E 累積現象，同樣使子宮內膜增生肥厚，脫落時出血量多，持續時間長，多有一段停經時間之後出現出血，故常有月經不規則伴經量過多，經期延長。兩型中以後者更爲多見。
7 疾病病因
青春期的發動是通過目前尚不太瞭解的多種因素、影響下丘腦分泌促性腺激素釋放激素(GnRH)量增加開始的。這些因素包括：①體重及基礎代謝率的增長；②自體激素及松果體激素抑制的減退；③腦髓神經介質胺類激素及神經因素的影響等。松果體可調節青春期的內分泌功能，它分泌的褪黑激素(melatonin)經血液或腦脊液轉運，直接作用於垂體或特異性地作用於下丘腦以調節下丘腦的激素分泌。其他如甲狀腺、腎上腺皮質對垂體也都有影響。將不成熟動物的垂體組織置入成熟動物的蝶鞍中就能分泌促性腺激素，說明青春期的發動在於中樞神經系統成熟，下丘腦即從壓抑的影響下解放出來，分泌促性腺激(GnRH)來刺激垂體分泌釋放激素(GnTH)，以發動卵巢的正常內分泌活動。在青春期早期由於下丘腦-垂體-卵巢軸發育不健全，不能建立規律性卵巢週期，因此在月經初潮之後的最初幾次月經(約15 個月)經常是無排卵型週期，此時月經不規律屬正常現象。如長期在單一雌激素(E)刺激累積情況下內膜過度增生，E 水平一旦低落，內膜脫落出血，臨牀即表現爲月經稀發，經量多且淋漓不斷，經期延長。
8 病理生理
初潮後平均行經20 次後，約在青春期的中晚期，一項新的E 的正反饋機制發育成熟，在月經中期迅速增長的E 水平影響下，促發促黃體生成激素(LH)分泌量急劇增長，形成一突出的LH 分泌高峯，這種高濃度LH 在促卵泡激素(FSH)協同作用下發生排卵，形成卵巢黃體，孕酮分泌量增加，導致子宮內膜發生分泌期改變，這時雌、孕激素的適當刺激，內膜結構的穩定性才得以維持。最後黃體退化，雌孕激素的撤退，引發了子宮內膜的一系列變化，其中最重要的反應爲內膜皺縮和螺旋動脈節律性收縮時間的延長和強度的增加。伴隨着內膜皺縮，螺旋動脈血流量減少，靜脈迴流下降，加之螺旋動脈收縮時間和強度一次比一次延長和增加，引起子宮內膜有序且漸進性缺血，內膜崩塌，形成排卵型月經。當新的E 正反饋作用發育不足，機體仍處於早青春期狀態，負反饋機制保持正常而無LH 峯值出現，不能發生排卵。在缺乏孕激素抑制子宮內膜生長的情況下，內膜過度增生，尤其雌激素的不規則刺激，沒有促使結構緊密的緻密層良好的發育，這種缺乏相應組織結構支持的內膜組織異常脆弱，極易發生自發性表淺突破性出血壞死。當一個出血竈尚未完全癒合，另一個地方又發生新的突破性出血，由於內膜的部分、不定時和不同步的崩塌、脫落出血導致出血淋漓不斷和出血時間的延長。如突破性出血伴有多血管通道的開放，加之血管失去節律性收縮，可發生嚴重的出血。
9 診斷檢查
診斷：青春期功能失調性子宮出血應在排除其他病變的基礎上確定診斷。因而要有詳盡的病史，細緻全面的體檢，尤其要重視有無肝脾腫大以便發現凝血障礙性疾病。婦科檢查時要注意處女膜情況，肛診注意子宮大小及硬度，以排除最常見的妊娠併發症，如先兆流產、不全流產。假如病人母親在妊娠期間有服用己烯雌酚等合成E 藥物史，要考慮排除陰道宮頸腺病及透明細胞癌的可能。少女感情脆弱，如有精神緊張(如考試、驚嚇)、體力過度消耗(如運動鍛鍊、工作勞累)、甲狀腺功能輕度減低都可引起月經紊亂。因此甲狀腺功能檢查應列爲常規。青春期月經過多病例中凝血障礙也佔重要位置，尤其是特發性血小板減少性紫癜(idiopathie throm bocytopenic purpura，ITP)。Claesseus(1981)報道青春期月經過多病例59 例中有18.6%爲原發性凝血障礙，其中4 例爲特發性ITP，3 例爲willebrand 病(常染色體顯性遺傳，系先天性出血素質，出血時間延長，凝血因子Ⅷ缺乏)，2 例爲Glanzmanus 病(血小板功能不全，血塊退縮不良，出血時間延長)，珠蛋白生成障礙性貧血(地中海貧血)、先天性再生障礙性貧血綜合徵各1 例。上述59 例嚴重月經過多病例中有49%(29/59)入院時血紅蛋白＜100g/L，平均血紅蛋白79g/L，其中28%(17/59)爲凝血障礙病例。需要輸血或輸血漿的病例中有35%由於凝血缺陷，由此可見凝血障礙與青春期月經過多的關係。詢問病史時強調了解有無鼻出血、牙齦出血及易致皮膚青紫，有無出血性疾病家族史。
實驗室檢查：血常規檢查、出凝血時間、凝血酶原時間及促凝血酶原激酶時間、纖維蛋白原、血液生化如甲狀腺功能、肝功能的檢查、腫瘤標誌物檢查。
11 治療方案
青春期DUB 大多爲無排卵性功血，其治療目的是恢復整個子宮內膜的同步性發育，組織結構的穩定性和正常的血管節律性收縮。臨牀可根據其嚴重度分爲3 類，作爲治療依據。
1.輕度 月經不規則，常推遲，無法預測行經日期，出血量不太大，血紅蛋白量與正常值無大差異。可給予精神安慰，消除顧慮，囑建立月經卡，註明月經持續天數，每天出血情況。並加強體質鍛鍊，注意營養。不必給予激素治療，一般在幾個月甚至1～2 年內可自行恢復正常月經週期。
2.中度 經期不規則，月經量多，持續時間長，血紅蛋白量低於正常值，但不＜100g/L。
(1)中度出血，結合雌激素(妊馬雌酮,倍美力)1.25mg 或雌二醇2mg，1 次/4h口服，連續24h。然後1 次/d，連續服用7～10 天后加服甲羥孕酮6～10mg/d，共10 天。停藥後自行行經。
(2)如距上次月經40～60 天仍未行經，給予服用甲羥孕酮，10mg/d，共10～14 天，以調整月經。停藥後可自行行經，即所謂“藥物性刮宮”，以避免長期E刺激對內膜起累積作用致內膜增生。行經後重復週期性服用，在每一週期的下半月，6～10mg/d，共12～14 天；或於行經第5 天起，服用以孕激素佔優勢的1 號複方口服避孕片(炔雌醇0.035mg，炔諾酮0.625mg)，1 次/d，共22 天。用3 個週期。有過性行爲者應用更爲恰當。並補充鐵劑，其他治療方法同輕度。
3.重度 血紅蛋白＜100g/L，有時發生失血性休克，這類病人應住院急診處理：①輸液、輸血；②激素止血；③排除或治療有關凝血障礙疾病。
(1)大劑量性激素止血：病人就診時多半已長期嚴重月經過多，子宮內膜大多脫落，殘餘無多，已無對孕激素起反應的組織存在，孕激素治療不能有好的療效，刮宮非但無益，且更能使症狀惡化。只有通過大劑量E 治療，即刻提高血內E 水平，對子宮內膜創面的止血有顯著作用，它不但促使子宮內膜在短期內修復創面，還可刺激內膜小血管的血栓形成。急性和大量出血時可採用大劑量雌激素治療：
①苯甲雌二醇(苯甲酸雌二醇)或己烯雌酚：8～10mg，分2 次肌注；第2 天：6～8mg；第3 天：4～6mg，一般在給藥後24～48h 見效，待出血量減少或停止後，每3 天減量1/3，直到口服維持量，己烯雌酚1～2mg/d(肌注的生物效價1mg＝口服5mg)。2 周後加服孕激素：甲羥孕酮每天10～12mg，共7～10 天。在E 作用的基礎上應用大劑量孕激素可導致內膜結構穩定，兩者同時撤藥時內膜已發生分泌期改變，內膜基質已出現去聚合，內膜容易全部脫落，出血量減少，持續時間縮短。
己烯雌酚對胃黏膜有刺激作用，大劑量應用時可引起噁心嘔吐，可同時服用維生素B 及氯丙嗪。
②結合雌激素(妊馬雌酮)：25mg 靜脈注射，1 次/4h，直到出血停止或連續應用24h。流血減少後可開始口服小劑量雌激素，結合雌激素 (妊馬孕酮,倍美力)1.25mg/d 或雌二醇(estradi01)2mg/d，連用10 天。然後加服甲羥孕酮10mg/d，共10 天。
(2)調整月經週期：應用人工週期治療以調整日後的行經週期。方法：口服炔雌醇/炔諾酮(1 號避孕片)，每天1 片或口服己烯雌酚0.5～1mg/d，共21～22天，最後10 天加服甲羥孕酮6～10mg/d，共3 個週期，引起週期性出血(人工月經)，通過藥物的反饋機制來調節下丘腦-垂體功能。亦可單純孕激素治療，用甲羥孕酮2～4mg，2～3/d，於週期第15～16 天起開始服用，共10 天，其意義與人工週期治療相同。
(3)防止復發：應用上述人工週期3 個療程後，觀察病人的行經情況，絕大多數預後良好。如從月經初潮開始，週期即不正常者預後較差，尤其病程＞4 年者，建立正常週期的可能性明顯少於病程＜4 年者。如仍爲無排卵週期，宜在月經下半期應用甲羥孕酮調節。對少女應避免應用氯米芬誘導排卵。注意體質鍛鍊，生活規律以增強整體健康素質，避免過度勞累和情緒波動，如有輕度甲狀腺功能低下，可給少量甲狀腺粉（片），0.03g/d。如持續發生無排卵性DUB，最常見的內分泌障礙是多囊卵巢綜合徵。