7 概述
7.1 本手術的優點與缺點
（1）優點：①進入迷路下和顳骨尖部的通道寬，並暴露頸內動脈的全部巖骨內的行程；②對面神經進行改道，有利於開闊進路和可能保留面神經功能；③便於控制靜脈竇的出血；④可能達到一期傷口癒合，避免感染的危險。
（2）缺點：中耳腔消失，導致永久性傳音性聾。由於面神經改道，引起神經缺血，可發生暫時性面癱或面肌無力。
7.2 手術特點
（1）面神經永久性前移。
（2）顴弓移位。
（3）鼓室腔消失和咽鼓管永久性堵塞。
9 禁忌症
1.腫瘤侵入顱內＞2cm，侵壓腦幹等重要部位，無良好手術條件者，血源不足時。
2.侵入顱內腫瘤，經放療後，快速發展者。
3.全身情況不能耐受長時間手術，或年齡過大者（＞70歲）。
4.估計出現術後併發症並無搶救條件者。
10 相關解剖
頸靜脈球體瘤（glomus jugulare tumors）也稱爲非嗜鉻性副神經節瘤（nonchromaffin paraganglioma）或化學受體瘤（receptoma）和鼓室體瘤（tympanic body tumor）等。頸靜脈體是和頸動脈體或主動脈體相同的微小組織結構，約爲0.5mm×0.5mm×0.25mm大小，呈扁平或卵圓形，常爲1個，偶有2個以上，多長在頸靜脈球外膜處，或沿舌咽神經和迷走神經耳支至鼓室或在中耳鼓岬黏膜和骨質。其功能與動脈體相似，對氧和二氧化碳分壓有靈敏的感受作用。也可能與某種內分泌有關。
腫瘤生長主要是按解剖通道擴張，如頸靜脈孔、外耳道等，也可侵入哈弗骨管破壞骨質和壓迫鄰近組織、神經等。生長速度可快可慢。腫瘤似血管性肉芽組織，無明顯包膜，略呈結節狀或分葉狀，腫瘤血管極豐富，血管壁無收縮功能，觸之極易出血。
頸靜脈球體瘤臨牀上分爲鼓室體瘤和頸靜脈球體瘤兩類，腫瘤初期症狀不同，但腫瘤擴大後二者在臨牀上不易區別（圖9.3.5.2.2-0-1～9.3.5.2.2-0-4）。
本病多見於中年女性，女男之比爲5∶1。主要症狀爲單側搏動性耳鳴，壓迫頸總動脈耳鳴可消失，傳音性聾。如腫瘤長到外耳道可有出血，迷路受侵可出現眩暈，侵犯到神經可出現周圍性面癱，第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經癱瘓和Horner綜合徵。
診斷除臨牀表現外，須行X線平片、斷層、CT、MRI及血管造影（最好行數字減影血管造影檢查），確定腫瘤部位、大小、血供等情況。
Fisch（1979）把發生在顳骨內的球體瘤按CT檢查所見及術時發現分爲4期：A期——侷限於中耳腔；B期——侷限於鼓室乳突區，無骨質破壞；C期——腫瘤侵犯迷路下區和巖錐（C1爲腫瘤侵犯頸靜脈孔骨質和頸靜脈球爲主，頸內動脈管只有輕度受侵；C2以迷路和頸動脈管垂直段的破壞爲主；C3有迷路下區、巖錐和頸動脈管水平段的破壞）；D期——腫瘤侵犯顱內（D1表示侵入顱內部分的直徑＜2cm，可一次性切除，D2的直徑＞2cm，可分二期切除，D3爲腫瘤已不能手術）。C期指腫瘤仍在腦膜外，而D期是指侵入腦膜內的腫瘤。
本病治療以手術爲主，手術應以腫瘤全部切除爲原則。根據腫瘤部位與擴展的範圍，採取不同的手術方法。A和B期腫瘤應用鼓室成形技術和保護中耳功能，C1～3腫瘤切除要進行面神經鼓室段向前移位方法。
1.鼓室切開術（tympanotomy），方法與“鼓室探查術”相同。作外耳道內半圓形切口，剝離外耳道皮瓣，掀起鼓環，暴露鼓室，切除腫瘤（A期）。
2.下鼓室切開術（hypotympanotomy），方法同上，同時去除鼓溝下骨質，暴露下鼓室（A期）。
3.乳突根治性鑿除術 與“乳突根治術”基本相同，注意保護面神經（B期）。
4.顳骨部分或全部切除術 與“次全顳骨切除術”和“全顳骨切除術”節基本類似（C和D期）。由於腫瘤大，已侵入頸靜脈孔、巖錐或顱內，採取暴露頸靜脈孔和巖錐的顳下窩進路手術。
11 術前準備
1.詳細瞭解病情，有典型的症狀和體徵。
2.行X線平片、斷層片、CT檢查、MRI檢查、數字減影血管造影，確定腫瘤部位、大小、侵犯與破壞範圍以及血供情況。
3.與手術科室成員和上臺護士、血庫有關人員、麻醉師等共同會診，討論手術步驟、麻醉與復甦、輸血與血源準備、上臺手術成員班子、指揮、供應保障等有關完成手術的一切問題。
5.頸動脈壓迫訓練1個半月，至每次壓迫半小時無不良反應時止。
6.術前3d應用抗生素。
7.根據不同情況備血2000～10000ml。
8.術前1d頭髮剃光，局部消毒包紮。
13 手術步驟
1.切口
耳後頭頸聯合大S形切口，上起耳廓尖上5cm的顳部，下至頸部舌骨平面（圖9.3.5.2.2-1）。
2.皮瓣
在顳肌表面向前翻起皮瓣。乳突表面切出一肌肉骨膜瓣，在該瓣內側將外耳道完全橫斷，將肌肉骨膜瓣前翻並移入外耳道之後，封閉外耳道的內側端，使外耳道成爲一個盲管（圖9.3.5.2.2-2，9.3.5.2.2-3）。
沿頸部切口的胸鎖乳突肌前緣將分出的頸外靜脈先結紮切斷，然後向頸深處找到頸動脈鞘，分出頸總動脈、頸外與頸內動脈和頸內靜脈，分出第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ腦神經，分出腮腺後葉的同時分出面神經莖乳孔至腮腺段，結紮頸外動脈（在甲狀腺上動脈上結紮）及其以上分支，切斷胸鎖乳突肌及二腹肌。保護好大血管及腦神經（圖9.3.5.2.2-4）。
4.電鑽磨去乳突外壁骨質，乳突腔輪廓化，清楚看到外半規管和後半規管、乙狀竇前壁和面神經鼓室和乳突段骨管，從膝神經節至莖乳孔去除面神經骨管的1/2周徑，顯露面神經，同時明確腫瘤範圍，再去除乙狀竇骨板至暴露腦膜2～3mm，將腦膜切開一小口，結紮乙狀竇，同時取出聽小骨（圖9.3.5.2.2-5，9.3.5.2.2-6）。
5.面神經移位和結紮頸內靜脈;在前鼓室與顴弓根處磨出一條骨槽，將面神經遊離向前移入骨槽內。結紮頸內靜脈後，剖開頸靜脈確定腫瘤範圍。同時用電鑽小心打開頸內動脈管並加以保護（圖9.3.5.2.2-7）。
6.去除腫瘤 去除腫瘤前儘量避免觸動它，否則會引起嚴重出血。確定腫瘤範圍後，電凝腫物並切除腫瘤，連同部分頸靜脈球一同去除，巖骨面用鑽石鑽磨光，露出正常骨質。巖下竇口用肌肉塊填塞止血，在去除腫瘤過程中要保護好頸內動脈，切勿損傷，腦神經也要加以保護（圖9.3.5.2.2-8）。
7.去除侵入顱內的腫瘤 如腫瘤侵入顱內應去除乙狀竇部分和巖錐部分，同時去除與腫瘤粘連的腦膜，去除後須行硬腦膜縫合和修補術，術腔用顳肌瓣與胸鎖乳突肌瓣填充縫合（圖9.3.5.2.2-9）。在術中如面神經被腫瘤包圍，無法分離出面神經，應與腫瘤一併去除，有條件者應行面神經移植術，無條件者可行舌下神經近側端與面神經遠側端吻合術。
8.縫合切口 分層縫合皮下組織與皮膚，術腔放置硅膠管引流條，加壓包紮（圖9.3.5.2.2-10）。
14 術中注意要點
1.首先去除乳突外壁，確定腫瘤範圍，在腫瘤周邊去除骨質，以留有足夠範圍處理腫瘤。
2.爲了保護頸內動脈，首先要用鑽石鑽頭磨除骨管，遊離頸內動脈，並加以保護，切勿損傷。如腫瘤與頸內動脈粘連過緊，可殘留腫瘤於血管壁上，用雙極電凝處理。
3.術中儘量保留硬腦膜，如有破損或缺損，應認真修補，避免腦脊液漏。
4.對靠近腦幹的腫瘤，分離時應特別小心，危險的動作均要在顯微鏡下細心認真操作，否則會發生意外情況。
5.應先結紮乙狀竇後再結紮頸內靜脈乙狀竇部，步驟不能顛倒，否則會造成結紮困難。
6.未結紮頸內靜脈時不能用肌塊或明膠海綿填塞巖下竇，否則會發生腦或肺等重要臟器組織的栓塞，引起極其嚴重後果。