頸靜脈球瘤切除術

手術

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 手術名稱

鼓室體瘤切除術

3 分類

耳鼻喉科/內耳聽神經面神經手術/耳腫瘤與感音性聾的手術/頸靜脈球體瘤手術

4 ICD編碼

38.6201

5 適應

鼓室體瘤切除術適用於鼓室體瘤侷限於鼓岬部、下鼓室或鼓室乳突區(A和B期)。

6 禁忌症

腫瘤超過鼓室乳突區,侵犯面神經或巖錐以外者。

7 相關解剖

靜脈球體瘤(glomus jugulare tumors)也稱爲非嗜鉻性副神經節瘤(nonchromaffin paraganglioma)或化學受體瘤(receptoma)和鼓室體瘤(tympanic body tumor)等。頸靜脈體是和頸動脈體主動脈體相同的微小組織結構,約爲0.5mm×0.5mm×0.25mm大小,呈扁平或卵圓形,常爲1個,偶有2個以上,多長在頸靜脈外膜處,或沿舌咽神經迷走神經耳支至鼓室或在中耳鼓岬黏膜和骨質。其功能動脈相似,對氧和二氧化碳分壓有靈敏的感受作用。也可能與某種內分泌有關。

腫瘤生長主要是按解剖通道擴張,如頸靜脈孔、外耳道等,也可侵入哈弗骨管破壞骨質和壓迫鄰近組織神經等。生長速度可快可慢。腫瘤血管肉芽組織,無明顯包膜,略呈結節狀或分葉狀,腫瘤血管極豐富,血管壁無收縮功能,觸之極易出血

靜脈球體瘤臨牀上分爲鼓室體瘤和頸靜脈球體瘤兩類,腫瘤初期症狀不同,但腫瘤擴大後二者在臨牀上不易區別(圖9.3.5.2.1-0-1~9.3.5.2.1-0-4)。

本病多見於中年女性,女男之比爲5∶1。主要症狀爲單側搏動性耳鳴,壓迫頸總動脈耳鳴可消失,傳音性聾。如腫瘤長到外耳道可有出血,迷路受侵可出現眩暈,侵犯到神經可出現周圍性面癱,第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經癱瘓Horner綜合徵

診斷除臨牀表現外,須行X線平片、斷層、CT、MRI及血管造影(最好行數字減影血管造影檢查),確定腫瘤部位、大小、血供等情況。

Fisch(1979)把發生在顳骨內的球體瘤按CT檢查所見及術時發現分爲4期:A期——侷限於中耳腔;B期——侷限於鼓室乳突區,無骨質破壞;C期——腫瘤侵犯迷路下區和巖錐(C1腫瘤侵犯頸靜脈骨質和頸靜脈球爲主,頸內動脈管只有輕度受侵;C2以迷路和頸動脈管垂直段的破壞爲主;C3有迷路下區、巖錐和頸動脈管水平段的破壞);D期——腫瘤侵犯顱內(D1表示侵入顱內部分的直徑<2cm,可一次性切除,D2的直徑>2cm,可分二期切除,D3腫瘤已不能手術)。C期指腫瘤仍在腦膜外,而D期是指侵入腦膜內的腫瘤

本病治療以手術爲主,手術應以腫瘤全部切除爲原則。根據腫瘤部位與擴展的範圍,採取不同的手術方法。A和B期腫瘤應用鼓室成形技術和保護中耳功能,C1~3腫瘤切除要進行面神經鼓室段向前移位方法

1.鼓室切開術(tympanotomy),方法與“鼓室探查術”相同。作外耳道內半圓形切口,剝離外耳道皮瓣,掀起鼓環,暴露鼓室,切除腫瘤(A期)。

2.下鼓室切開術(hypotympanotomy),方法同上,同時去除鼓溝下骨質暴露下鼓室(A期)。

3.乳突根治性鑿除術 與“乳突根治術”基本相同,注意保護面神經(B期)。

4.顳骨部分或全部切除術 與“次全顳骨切除術”和“全顳骨切除術”節基本類似(C和D期)。由於腫瘤大,已侵入頸靜脈孔、巖錐或顱內,採取暴露靜脈孔和巖錐的顳下窩進路手術

8 術前準備

1.詳細瞭解病情,如有典型的搏動性耳鳴

2.行X線平片、斷層片、CT和MRI檢查,確定腫瘤侷限於鼓室乳突區。

3.術前1d剃髮與中耳乳突手術相同。

4.作血尿常規、出凝血時間、肝腎功能檢查、心肺功能檢查

5.普魯卡因青黴素皮膚過敏試驗

9 麻醉體位

1.麻醉  局麻或全麻。

2.體位  仰臥偏頭位,患耳向上。

10 手術步驟

1.切口  侷限於鼓室採取耳內切口腫瘤侵入乳突時採取耳後切口(圖9.3.5.2.1-1)。

2.鼓室型者分離外耳道皮瓣,開放鼓室,去除腫瘤(圖9.3.5.2.1-2A、B)。

3.鼓室乳突型者於乳突表面電鑽磨除外壁進入乳突,去除外耳道後壁,形成乳突根治腔,去除腫瘤,保護好面神經(圖9.3.5.2.1-3,9.3.5.2.1-4)。

4.徹底止血,有條件者行鼓室成形術;無條件者即形成乳突根治腔,腔內植皮,壓以碘仿紗條縫合切口,包紮。

5.如腫瘤主要在頸靜脈球,須做乙狀竇結紮和頸內靜脈結紮,腫瘤連同頸靜脈球去除。巖下竇口用肌塊填塞(圖9.3.5.2.1-5~9.3.5.2.1-7)。

11 中注意要點

1.術中注意保護聽骨鏈和面神經

2.電凝去除腫瘤可減少出血,但切勿接觸面神經管和圓窗膜。

3.腫瘤侵犯的骨面要用鑽石鑽磨平。

12 術後處理

1.注意術後有無面癱眩暈噁心嘔吐,如出現眩暈噁心嘔吐檢查眼震方向、振幅、類型,並予服鎮靜劑,如地西泮(安定)2.5mg,3/d,苯巴比妥(魯米那)0.03g,3/d。若術中無損傷,可能因術腔紗條填塞過緊,宜及時鬆動耳內紗條。

2.術腔植皮者,給予抗生素5~7d。

3.術後每日更換耳外部敷料,觀察耳內滲出物情況、切口有無紅腫。術後第5~7天拆線。

4.術後第10~14天抽出耳內碘仿紗條,觀察外耳道皮瓣及植片生長情況、創面肉芽面是否平滑。如滲出物多,可填入滲抗生素液紗條,每日或隔日換取。如分泌物不多,可不填塞。

13 述評

術中有可能損傷面神經和中耳、內耳結構,引起面癱眩暈耳聾

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