7 概述
次全顳骨切除術(或稱部分顳骨切除術)主要適用於腫瘤在顳骨內和內耳道以外,未向顱內及其周圍侵犯的病例。切除範圍包括外耳道、部分顳頜關節、乳突顳骨鱗部及巖部外1/2~2/3,僅保留部分內耳道、部分頸內動脈管和以內的巖尖部分(切勿損傷頸內動脈,否則有引起大出血的危險)(圖9.3.5.1.1-1,9.3.5.1.1-2)。
8 適應症
次全顳骨切除術適用於:
1.中耳乳突癌晚期,但仍侷限於中耳乳突及顳骨內部分,無顱內或遠處轉移。
2.頸內動脈管無破壞者。
4.頸部無或有轉移淋巴結,但無廣泛粘連固定。可同時行根治性頸淋巴結廓清術。
5.全身情況良好,能耐受此手術者。
10 術前準備
1.詳細瞭解病情,病理證實爲癌。
2.X線片、斷層片、CT檢查,有條件者應做MRI及數字血管減影造影,以明確腫瘤範圍和供瘤血管情況。
12 手術步驟
12.1 1.切口
切口進路選擇的原則是:手術野要足夠大,便於切除顳骨及完全切除腫瘤,能保存腦神經功能,不損傷頸內動脈、腦幹、海綿竇等重要部位,以及保證能一期癒合,不發生腦脊液漏(或能短期內停止腦脊液漏)。一般採用顳頸聯合切口,Y形或S形(圖9.3.5.1.1-3A、B)。Y形切口上端分支分別在耳前、後上5cm左右,2支交點在耳垂下,後支延長到頸部至舌骨平面,以便準備顯露頸內動、靜脈和第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ腦神經。
12.2 2.骨面剝離
切開皮膚、肌肉、筋膜和骨膜後,剝離骨膜,於軟骨部切斷外耳道並縫合,將整個耳廓和顳肌瓣全部向上懸吊,穿線固定於頭皮,顯露顳骨外部表面(圖9.3.5.1.1-4)。
12.3 3.環鑽打開顱中窩
用切割鑽頭於顳線上部的顳骨鱗部約4cm×4cm範圍環鑽(近腦膜時用鑽石鑽頭),並撬起鱗骨片成顳窗顯露硬腦膜。沿顳骨軸周圍環形磨開,後方至乙狀竇,前方磨斷顴弓根(圖9.3.5.1.1-5)。
12.4 4.切斷下頜髁狀突
分出髁狀突及其頸,用電鑽斷頸使髁狀突留於將被切除的顳頜關節內。
12.5 5.顯露乙狀竇及頸靜脈球
電鑽磨除乙狀竇前外壁及後部骨質,暴露乙狀竇前後硬腦膜3mm寬邊,磨除乳突尖及鼓骨,顯露頸靜脈球(圖9.3.5.1.1-6)。
12.6 6.去除頸內動脈管,顯露頸內動脈
用鑽石鑽頭經過顳頜關節腔、顴弓根、顳骨鱗部及其深部,磨薄頸內動脈管骨質,切斷咽鼓管,用剝離器小心去除磨薄的頸內動脈管骨壁,顯露頸內動脈(圖9.3.5.1.1-7)。如面神經未受到腫瘤破壞,可儘量保持面神經的連續性和完整性,給予分離並保護之。
12.7 7.分離硬腦膜,截斷巖錐
用骨衣剝離器由巖部分離其周圍硬腦膜;上部剝離巖骨頂之硬腦膜至蝶骨大翼,燒灼或結紮巖上竇,以完全鬆解小腦幕與巖嵴的附麗部;在後方仔細分離乙狀竇至頸靜脈孔邊緣。剝離顱後窩竇前硬腦膜至內耳道口周圍。前下方檢查頸內動脈完全與顳骨巖部分離。隨後在後方與上方拉開硬腦膜,於內耳道口處用電鑽橫行磨除、截斷巖錐。前方沿蝶骨大翼後將骨質切斷,與外側顴骨切斷處相連接。在操作過程中應絕對保護好頸內動脈、乙狀竇和頸靜脈球(圖9.3.5.1.1-8)。
12.8 8.巖錐切除與頸部廓清
切斷巖部附麗部肌肉,包括:胸鎖乳突肌、二腹肌後腹和莖突舌骨韌帶、莖突下頜韌帶與莖突舌骨肌、莖突舌肌、莖突嚥肌組成的Roilan束。將截斷的巖部向下壓並取出,如面神經已損壞,長度夠長者可以做面神經斷端吻合術,也可以取耳大神經做面神經移植術(圖9.3.5.1.1-9,9.3.5.1.1-10)。如須做頸部廓清術,無須從巖部切斷頸肌附麗部,應將截斷的巖骨連同腮腺、頜下腺、附麗巖部的頸肌羣和頸部結締組織及淋巴結作整塊切除,保留部分胸鎖乳突肌,用以保護頸內動脈。
12.9 9.填充術腔後縫合
徹底止血。如腦膜破裂應用闊筋膜或顳肌筋膜修補缺口,然後用顳肌瓣翻轉與頸部肌瓣翻轉縫合填充術腔,分層縫合軟組織,封閉外耳道成盲管狀,縫合皮下組織及皮膚前放皮管引流,傷口加壓包紮(圖9.3.5.1.1-11,9.3.5.1.1-12)。