9 手術步驟
9.1 1.切口及術腔處理
9.2 2.移植神經切除方法
可選用耳大神經、股內側皮神經或腓腸神經，但以耳大神經最常用。
耳大神經切取方法：在同側胸鎖乳突肌的中部，橫行切開皮膚和皮下組織，在胸鎖乳突肌表面即可找到該神經。耳大神經與頸外靜脈伴行，暴露頸外靜脈時，向後分離1cm左右即可發現耳大神經。分離至所需長度後，用銳刀切斷兩端，切取的神經段需較缺損的神經長0.5cm左右。取出後立即植入植牀，與面神經兩斷端吻合（圖9.3.4.3-1，9.3.4.3-2）。
取耳大神經的優點：①耳大神經解剖部位容易掌握，切除耳大神經後，對感覺影響不大；②耳大神經粗細與面神經相同，且其長度足夠作爲面神經移植用；③取耳大神經在同一手術野，容易暴露。
股內側皮神經切取方法：自腹股溝以下10cm或一手掌寬處，做一6～8cm的橫行切口。切取皮膚、淺筋膜及皮下脂肪達闊筋膜，即可見大隱靜脈。分離闊筋膜，於大隱靜脈的外側2～4cm處，可見股內側皮神經的前支下行於縫匠肌的淺面。分離神經時，注意點與取耳大神經同。取出神經應立即移植，切口逐層縫合（圖9.3.4.3-3）。
腓腸神經切取方法；在外踝之後，做一個長3cm的切口，分離皮膚及皮下組織，在一小靜脈之後方即可見腓腸神經，縱行剝離，在其上方可做第二或第三個階梯式切口，然後遊離該神經，將其上下兩端切斷即可將神經取出（圖9.3.4.3-4，9.3.4.3-5）。
9.3 3.神經斷端的探查
必須掌握面神經行程與易受破壞的結構的解剖關係。神經移植的部位根據病變和損傷的程度而定，較常見的部位爲水平段和垂直段，其近端在前庭窗上方和匙突後方（圖9.3.4.3-6），位置固定且易找，面神經水平段系從前稍向後下走行。
水平段的後半位於前庭窗之上，位置較淺且低，易於受到損傷。遠端因損傷程度而異，可在錐段，亦可在莖乳孔附近，尋找時須磨去外耳道後方骨壁，垂直段從前向後傾斜下行，上方靠近前庭窗，下段靠後。掌握面神經與鼓環的距離是不難找到乳突段的。向鼓乳裂深部暴露1cm即可找到乳突段。如發現可疑的斷端而不能確定時，可使用電刺激測驗，若系神經斷端，刺激後病人面部某些肌肉即出現抽動。
9.4 4.移植神經
植入神經前必須把用作移植的神經在顯微鏡下除去其周圍的結締組織，僅僅留下神經鞘，其兩斷端用銳刀切齊，避免擠壓。必須清除面神經本身局部肉芽、纖維組織以及病變的骨質、血塊等。若移植的骨管缺損較大且無溝槽，必須重新磨成骨溝，骨溝兩端必須和殘存的骨管形成斜坡，可促進斷端和移植神經緊密結合。用銳刀切除神經瘤直達正常端並將兩斷端修齊，將移植神經平置於溝槽狀骨管內，不須縫合，斷面可借滲出血漿互相粘着固定（圖9.3.4.3-7）。
面神經骨管缺損者，移植神經與面神經斷端用9-0無損傷尼龍線縫合，也可用組織膠將其周圍與外套的靜脈管道相粘合。神經組織無張力地依附於乳突腔表面（圖9.3.4.3-8），覆蓋筋膜或明膠海綿，再以刃厚皮片覆蓋乳突腔或中耳腔，並用碘仿紗條填塞固定，不可過緊，避免壓迫移植的神經。
10 術中注意要點
1.應熟悉面神經及其鄰近結構的解剖關係。熟練使用顯微鏡、鑿子和電鑽。
2.術中應用電鑽時務必連續沖洗吸引，可去除血液、骨屑，保持手術野清晰，同時也使手術野溫度降低，以免熱損傷面神經。
3.根據神經損傷的部位進行面神經暴露，視病變情況進行神經移植術。
5.注意保護半規管和前庭 在除去面神經周圍病變組織時，應防止器械滑入耳蝸和前庭。
6.移植神經時需注意點 植入神經長度必須較損傷或缺損的神經長0.5cm左右，纔可避免吻合端產生張力。若植入神經與缺損的長度相同，當神經收縮時，就會影響植入神經功能的恢復。植入神經必須垂直於植入兩斷端之間，不能旋轉、扭曲、牽拉和擠壓，以免影響神經纖維的生長和神經功能的恢復。
神經斷端找到後，一定要切除損傷後形成的神經瘤，斷端要平整切齊，形成新鮮創面，然後將已取的神經植入，斷端密切吻合。
有人建議將神經斷端切成45°斜面，以增加神經斷端的接觸面。若面神經骨管槽存在時，吻合端可不作神經縫合，但若骨管槽缺損者，一定要用9-0無創傷線縫合鞘膜，可以打結但不能緊。
神經移植或改道吻合，其表面應覆蓋膠原薄膜或纖維蛋白膜，用微量纖維蛋白黏合劑將薄膜邊緣與神經黏合，切勿過量，防止黏合劑沿膜內潛在間隙滲入吻合端面，阻礙神經再生。
神經纖維瘤一般不損害全部面神經纖維，不會引起肌萎縮，故術後立即進行神經移植，手術成功率很高，絕大部分可恢復功能。
神經部分斷裂或損傷時，可進行部分神經移植術，將移植神經植入缺損部分，未斷神經纖維可以不切斷，然後借血漿或纖維蛋白黏合劑黏合。部分神經移植的方法只能用於近期的損傷者，對於時間較長的面神經麻痹，效果不佳，不宜應用。
如取下的移植神經很粗，或需要有分支的移植神經時，需用一銳利的刀片將神經纖維分成神經束才能應用。
乳突段面神經鞘膜與移植神經鞘膜縫合後，用乳突骨膜或筋膜覆蓋。內耳道段或迷路段面神經斷端神經鞘膜與移植神經鞘膜對準縫合後，將內耳道的硬腦膜對合，覆以纖維蛋白黏合劑。
11 術後處理
2.術後可能有不同程度頭痛，應給予鎮靜劑或止痛劑。
4. 術後10～14d取出耳內碘仿紗條。所植裂層皮片的表皮層於術後2周左右會自行脫落，可予清除。術腔若有血塊殘留，任其自行脫落，勿用器械夾取，以免損傷神經。
7.引流條術後次日部分或全部取出。
8.術腔若有少量肉芽生長，使用抑制過生藥物，切忌揩擦、刮除或用腐蝕劑燒灼，以免損傷暴露的神經。術腔忌用磺胺粉，以免影響神經再生。
9.術後面部按摩及體療可促進功能恢復，防止面肌萎縮和纖維化。Portmann介紹的運動療法，適用於所有類型原發性和繼發性的周圍性面癱。運動療法在健側肌肉收縮的同時用手輔助患側對稱運動。訓練方法如下，皺額，練習額肌；皺眉，練習眉肌；用力閉眼，練習眼輪匝肌；皺鼻，練習錐狀肌；擴張鼻孔，練習鼻孔擴張肌；咧嘴，練習三角肌和皮肌；微笑，練習笑肌；笑，練習顴肌；用力閉嘴，練習口輪匝肌；吹口哨，練習頰肌；抬高下頦，練習頦方肌。所有練習每種作5～6次，兩次之間肌肉要鬆弛，可用手輕輕摩擦面部或輕輕敲打振動面部即可。待肌肉開始有收縮時，訓練就應加強，並同時配合按摩及紅外線理療。
但Pulec（1996）不主張電刺激或按摩，可導致異常的面肌痙攣及減慢活動，當面肌開始活動，積極理療，有令人滿意的結果，聯動最少。
10.Devriese（1998）強調對面癱後遺症的處理，應採取綜合療法，針對性的處理應是積極採用醫學、心理學和康復學的綜合療法。
12 述評
1.傳音性聾 原因有：
（1）鼓膜穿孔，分離外耳道後壁皮片或鼓室內操作時誤傷，若有穿孔用筋膜修補。
（2）硬腦膜經鼓室蓋的缺損處下陷，妨礙聽骨鏈功能。若在行內耳道段或迷路段面神經手術之後封閉內耳道和覆蓋面神經之後，鼓室蓋用骨片及筋膜重建。
2.感音神經性聾 因術中損傷迷路、前庭或耳蝸，或者由於鑽頭去除砧骨周圍骨質時振動傳至內耳所致。
3.永久性面癱 這是變性的神經無法再生的結果。可通過闊筋膜懸吊術或升面術（facelift）來矯正。
4.聯帶運動 這是變性的神經再生過程中神經軸索分裂或某些軸索找不到遠端神經鞘管所產生的後遺症。但這種運動一般比較輕微，並不造成面部畸形，目前尚無有效療法。
5.面肌攣縮 變性的神經再生重新支配肌肉後，部分面肌常有程度不同的攣縮。常表現爲鼻脣溝區。這種攣縮只有在健側隨意運動時才比較明顯，靜止時兩側面部仍保持對稱，因此無須治療。
6.面部抽搐和痙攣 重新獲得神經支配的面肌有時可有永久性痙攣，輕者表現爲眼瞼顫搐，重則表現爲整個患側的劇烈陣發性痙攣。致病原因不明，目前亦無特效療法。有人用A型肉毒毒素注射治療有效。
7.鱷魚淚徵 亦稱味淚綜合徵或Bogorod綜合徵。因顱底骨折、手術損傷、Hunt綜合徵，爲膝狀神經節受損傷，功能恢復後病人可於每次進食時流淚，爲永久性，限於原面癱側。這是支配涎腺分泌的神經衝動誤入淚腺所致。衝動的傳導錯誤可能是再生的涎腺神經纖維誤入岐途，構成巖大淺神經和鼓室神經叢的聯繫所造成。卜國弦（1994）報道，保守治療蝶齶神經封閉，6個月未減輕可手術切斷鼓室神經和鼓索神經，或切斷導管神經。有人術中切斷巖大淺神經術後可無此現象。
8.鼓索神經損傷 由於鼓索神經進入鼓室後，行走於錘骨柄與砧骨長腳之間，在鼓室內操作容易損傷該神經，術中勿過度牽扯鼓索神經。若妨礙術野，寧可切斷。
9.面神經再損傷 主要是指在面神經修復術中，加重神經損傷。因而影響術後神經功能的恢復。使用電鑽時避免燒灼傷。在接近面神經時，應改用鑽石鑽頭，以免碰傷面神經。使用面神經刺激器，時間不能超過1s，以免灼傷神經。
10.頸靜脈球損傷 任何顳骨手術都要防止損傷頸靜脈，尤其在進入面神經乳突段的內面時，頸靜脈球可呈高位提到面神經的內面，有時可高達後半規管後腳的平面，要避免損傷而造成嚴重出血。
11.乙狀竇損傷 注意乙狀竇位置的異常，有時就在乳突皮質下，有時蓋有氣房而乙狀竇位置較深。有時前移，幾乎接近外耳道後壁，應隨時注意，並經常沖洗術腔，保持手術野清楚。
外傷性面癱，若神經未斷，清除血腫或碎骨片後予以減壓，多數在10～90d開始恢復，亦有於4～6個月或1年完全恢復者。對端吻合術的效果較好，能很快恢復微小的功能，若結締組織從吻合口長入，阻礙軸索再生即造成吻合失敗。吻合神經的軸索再生錯位可導致面肌功能恢復不良。神經移植術恢復較慢，其恢復時間與神經移植部位高低有密切關係，並視其部位與長短而異。腦幹部恢復慢，顳骨內或顳骨外恢復要快些。可導致功能恢復不良。神經移植術恢復較慢，至少在術後4～6個月開始恢復，最長2年後纔開始恢復，多數恢復的程度僅能達到80%左右。一般均有不同程度的後遺症。Fisch（1976），Anderl（1973，1976），Gurg-Bob（1980），王德昭（1985）樊忠（2000）均相繼報道對幾種跨面神經移植（cross-face nerve grafting），其主要原則將健側無損傷的面神經主要分支（顴支、頰支、下頜緣支）的神經衝動經過3～4根神經段進行交叉聯絡或通過移植的腓腸神經傳導到患側相應的面神經分支，從而使面部表情肌重新獲得神經支配。爲了獲得功能上的恢復，癱瘓的肌肉必須仍有再生的能力，而癱瘓的時間最好不超過1年。
若面肌已萎縮而又有纖維化者及面神經移植失敗者，可採用嚼肌或顳肌帶蒂轉移術，以供皮神經再生或採用闊筋膜懸吊術，也有應用掌長肌腱真皮以及硅膠、聚四氟乙烯等材料植入懸吊，效果滿意。亦有人報道用跨面神經移植合併遊離肌肉移植，以及帶血管神經肌瓣移植等。對晚期面癱者，凡患者身體健康，年齡在60歲以下，一側性面癱者，推薦採用帶血管神經肌瓣移植。並報道用胸小肌移植或超長蒂節段斷層背闊肌肌瓣一期移植治療晚期面癱。