泌尿外科手術的麻醉

1 拼音

mì niào wài kē shǒu shù de má zuì

2 註解

泌尿外科手術的麻醉

3 經尿道手術（tur）的麻醉

經尿道手術包括經尿道膀胱鏡檢查、經尿道前列腺切除術（turp）、經尿道膀胱腫瘤電灼術9turbt）等。

3.1 經尿道手術的特點和要求

1、病人：高齡，合併高血壓、心血管病。

2、手術：膀胱內大量灌洗，失血量較難估計，灌洗液有進入血循環的可能。

3、體位：截石位對呼吸、循環的影響。

3.2 術中併發症

1、血流動力方面：

（1）阻滯平面過高（超t₁₀）時，會引起低血壓。

（2）截石位時，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，雖有手術失血，但未必即時反映於血壓的改變。

（3）截石位改爲平臥位，回心血突然減少，血壓（顯著）下降。

（4）防止血壓下降：手術結束前補足血容量；放平下肢時動作應輕巧；必要時加快輸液。給小量血管活性藥。

2、低血鈉症及水中毒：

（1）原因：手術（易於）損傷後尿道而致靜脈竇開放，或因手術（電灼）損傷，創面血管開放以致大量（低滲）灌洗液被吸收。

（2）病理：循環容量增加，心臟負擔加重；細胞外液被稀釋；低滲而致溶血、凝血障礙。

（3）臨牀表現：

①血壓升高、脈壓增寬、心率減緩。

②水中毒：意識障礙、煩躁不安、昏沉、噁心、昏迷、驚厥、休克。

（4）預防：避免使用低滲液灌洗（可使用3%－5%甘露醇或1.2%-1.5%的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不應超過手術檯1m（距病人60cm）；儘量縮短手術時間。

（5）處理：快速利尿；利尿藥（如速尿等）作用不明顯時，可人以高滲（3%）的氯化鈉灌注。

3、膀胱穿孔：偶見於經尿道前列腺切除時（膀胱頸部損傷），灌洗液進入腹腔。

（1）臨牀表現：血壓驟降、出汗、腹部膨脹、腹壁僵硬、休克。

（2）處理：立即引流。

3.3 麻醉

1、硬膜外阻滯上：l_1-2穿刺，向頭置管，平面達t₁₀即可。

2、蛛網膜下腔阻滯：輕比0.125千瓦時%或（0.2%）丁哌卡因8－10ml(或4－5ml）；重比重丁哌卡因10－15mg。

3、全麻：病人要求或禁忌阻滯麻醉時採用。

4 腎切除術的麻醉

4.1 體位

側臥折刀式（宜用輕比重蛛網膜下腔阻滯）。

4.2 麻醉方法

1、蛛網膜下腔阻滯：適用於粘連不多、手術較簡單、時間不長的手術。

2、硬膜外阻滯：適用於時間較長的手術（於t_9-10或t_10-11穿刺）。

3、全麻：適用於半腎切除術及其它較複雜的手術。

4.3 麻醉管理

1、輔助藥：阻滯麻醉時，探查及牽拉腎臟前10-15min給予。

2、血壓下降：易發生於阻滯麻醉時，可適量靜脈注射血管活性藥。

3、粘連嚴重者有發生撕破胸膜的危險。術中及時發現者，用面罩加壓輔助呼吸，待撕破胸膜縫好，無漏氣後，再停止輔助呼吸。高平面阻滯或全麻時，術中不易發現手術氣胸，宜術後加強觀察，如有術後呼吸困難者，應及時攝胸片。

4、輸血輸液：宜開放上肢靜脈，以免手術意外損傷腔靜脈時輸血困難。

5 迴腸膀胱成型術的麻醉

1、特點：手術時間長（6-8小時）、滲血多、體液丟失多、（阻滯）麻醉範圍廣。

2、體質差者宜分期手術（可於硬膜外阻滯下完成）。

3、一次完成手術：

（1）雙管硬膜外阻滯：t_11-12向頭、l_3-4向骶置管。

（2）手術於盆腔內操作時經下管注藥，於腹部損傷時經上管注藥。

4、不適於用硬膜外阻滯的病人，可選用全身麻醉。

6 體外衝擊波碎石術（eswl）的麻醉

6.1 生理影響

1、衝擊波可引起鈍擊痛或鈍痛。

2、衝擊波對一般組織可無影響，但對充滿氣體的肺泡可引起損傷。

3、凝血機制障礙或高血壓病人可引起周圍出血、血腫，甚至嚴重失血。

4、身體部分浸浴：浸浴部分血液再分佈，回胸腔內血液增加，心前負荷增加，cvp、pap、pcwp皆上升，功能殘氣量及潮氣量均減少，不利於心臟病患者。

5、新型的碎石機已不用水浴，故可不受水浴的生理影響。

6.2 術前準備

1、肝功能及凝血機制檢查。

2、術前10－14日停服阿斯匹林等抗凝藥物。

3、術前不必停止抗高血壓治療。

4、嚴重高血壓、心律不齊、冠心病、心力衰竭者，應經治療改善病情後方宜施行eswl治療。

6.3 麻醉

1、碎石機品牌不同，致痛程度亦不同。

2、較的eswl機致痛並不顯著，只需給予適量的鎮痛、鎮靜藥即可。

3、兒童、精神極度緊張的病人可採用全麻。

4、全麻下行高頻通氣可減少肺葉覆蓋腎臟的程度，故可減少肺泡受損的可能。