3 概述
在膽囊惡性腫瘤中膽囊癌（carcinoma of the gallbladder）佔首位，其他尚有肉瘤、類癌、原發性惡性黑色素瘤、巨細胞腺癌等。因後者均屬少見，故本章主要討論原發性膽囊癌。
女性較男性多2～4倍。多見於50～70歲。
9 流行病學
膽囊癌是最常見的膽系惡性腫瘤，佔消化道惡性腫瘤的第5或第6位；佔屍檢惡性腫瘤的4%～5%；在所有膽囊切除術中膽囊癌佔1%～5%；在肝外膽系惡性腫瘤手術中膽囊癌佔24.8%～72.4%。近年來其發病率有上升趨勢。不同地區和人種發病率有較大差異，在日本、中南美洲和一些東歐國家發病率較高，在美國印第安人發病率是當地白人的6～10倍。隨着年齡增長膽囊癌發病率亦明顯上升，發病年齡多在50歲以上，其中55歲以上者佔65.9%。女性發病率明顯高於男性，男女比例爲1∶2～3，其中孕婦，經產婦及肥胖婦女發病率最高。
10 老年人膽囊癌的病因
膽囊癌患者伴膽石病者佔60%～90%，膽石病患者中患膽囊癌者佔3%～14%，因此一般認爲慢性膽囊炎、膽石病與膽囊癌的發生密切有關。膽汁淤積、膽固醇代謝失常、炎症性腸病、遺傳因素、性激素、X線照射、膽汁內的致癌因子、良性腫瘤惡變等也都被假設爲膽囊癌的發病因素，但均無可靠的證據。目前一般認爲本病的發生可能與多種因素有關。
11 發病機制
膽囊癌可分爲腫塊型和浸潤型。其病理組織類型以腺癌爲主，佔80%～90%左右，未分化癌10%左右。鱗癌及鱗腺癌5%～10%。
膽囊癌主要通過淋巴轉移，手術時發現已有淋巴轉移者25%～75%；其半數以上癌瘤可直接播散到鄰近器官，其發生的頻率依次爲肝、膽管、胰、胃、十二指腸、網膜、結腸和腹壁；血行播散者不到1/5。
14 實驗室檢查
14.1 肝功能試驗
血清膽紅素升高，早期以直接膽紅素爲主，晚期間接膽紅素亦升高。血清轉氨酶升高（主要爲ALT），與黃疸不成比例，在黃疸明顯時，ALT僅輕度升高。鹼性磷酸酶（ALP）乳酸脫氫酶（LDH），γ-谷氨酰轉移酶（GGT）及5’-核苷酸酶（5’-NT），顯著升高。
14.2 腫瘤標誌物
血清或膽汁中癌胚抗原（CEA）及血清CA19-9和CA50測定值在膽囊癌中可升高，亦有助於診斷。有報道膽囊癌組CA19-9爲153U/ml，膽石組爲67U/ml（P＜0.0001），可作爲鑑別診斷參考依據。
14.3 癌基因及癌基因產物檢測
癌基因ras和c-erbB-2在膽囊癌中陽性表達率分別爲60%和50%。部分膽囊腺瘤可見ras弱陽性表達，而C-erbB-2陽性反應僅限於癌細胞。而癌旁黏膜及膽囊腺瘤未見陽性表達；P53在膽囊癌中陽性表達率爲50%～65.5%，P53蛋白表達常伴有膽囊癌高增殖狀態。bcl-2基因產物在膽囊癌中表達率爲54%，故多基因表達的同步檢測對膽囊癌早期診斷，預後判斷有重要意義。此外，NDPK/nm23在膽囊癌中表達明顯高於良性組織（P＜0.05），且與癌組織局部浸潤及淋巴轉移密切相關（P＜0.05），對鑑別診斷及預後估計也有一定價值。
14.4 細胞凋亡
膽囊癌中細胞凋亡率達40%，分化差的膽囊癌中細胞凋亡率高於高分化膽囊癌，表明細胞凋亡在膽囊癌發病中起重要作用，並可作爲膽囊癌預後指標。
15 輔助檢查
15.1 B型超聲
是膽囊癌診斷的首選方法，B超對膽囊癌診斷陽性率達60%～80%。通常膽囊癌超聲圖像有壁增厚型、隆起型、混合型、實塊型4種表現。早期當膽囊失去正常形態；膽囊壁侷限增厚，表面不平；膽囊壁可見侷限性實質性回聲團塊；內部有低阻抗血頻譜時，應高度警惕膽囊癌。同時，B超還可發現肝內外轉移竈。肝門部膽管梗阻、肝內膽管擴張、肝門部淋巴結腫大等重要徵象。此外，在超聲引導下作膽囊直接穿刺造影有助於明確膽囊不顯影的原因。針對增厚的囊壁或腫塊先作吸引細胞學檢查，然後吸取膽囊內膽汁做細胞學檢查及生化檢查更有助診斷。
15.2 CT
對膽囊癌診斷率爲65%～90%。可定位定性。表現膽囊壁不規則結節狀增厚或均勻增厚；囊腔內軟組織塊影；腔內有單發或多發小結節改變；常伴膽囊結石或囊壁鈣化。依上述表現CT將膽囊癌分爲囊壁肥厚型（又稱炎症型，佔25%）腫塊型（佔50%），結節型（佔25%）3種類型。上述各型都可出現膽管梗阻和肝轉移。
15.3 MRI
診斷率相似於B超、CT。膽囊癌的MRI檢查多采用自旋迴波，對膽囊癌分爲腫塊型和浸潤型。腫塊型在T1加權像爲低信號，T2加權象爲高或稍高信號；浸潤型T1加權像爲稍低或肯定的低信號，T2加權像表現爲不均勻稍高或肯定高的信號。MRI對腫瘤侵犯血管和各種擴散方式較CT爲佳。磁共振膽道造影‘MRC’圖像上正常膽囊影不顯示而見局部腫塊。
15.4 逆行性胰膽管造影（ERCP）和經皮經肝穿刺膽道造影（PTC）
對膽囊癌診斷率爲50%～70%左右，可顯示膽囊膽管病變，膽囊充盈缺損或不顯影，肝門部或膽總管移位或狹窄等。
15.5 腹腔鏡或超聲腹腔鏡（IVS）
腹腔鏡下可觀察到膽囊腫大變形，囊壁肥厚混濁或外觀呈灰白色腫塊或膽囊表面呈結節狀凹凸不平，有異常血管行走。如在腹腔鏡直視下直接行膽囊造影，活檢或膽汁細胞學檢查則可確診。
超聲波腹腔鏡（IUS）具有高分辨力，還可以在膽囊各方向進行檢查，更清楚地觀察膽囊各層結構，且對體表超聲不能探及的小隆起病變也能做出診斷。
15.6 腹腔動脈造影
診斷率爲70%～80%，可見膽囊動脈增寬，粗細不均，中斷，扭曲或有新生腫瘤血管。
15.7 X線檢查
口服膽囊造影與靜脈膽管造影可顯示膽囊、膽管形態和大小，以推測有無梗阻性膽囊或膽管擴張，同時瞭解膽囊、膽管是否有充盈缺損及受壓。但85%以上不顯影，診斷價值較小。
16 老年人膽囊癌的診斷
實時超聲爲非侵入性檢查方法，可見膽囊壁不規則增厚和膽囊內位置固定的不伴聲影的回聲團塊，診斷率50%～90%，應作爲首選。超聲內鏡對早期膽囊癌的診斷及其浸潤深度和肝髒、膽道的浸潤情況都有一定價值。經皮肝穿膽道造影（PTC）、逆行胰膽管造影（ERCP）、CT及MRI都有一定診斷價值。進行ER-CP及PTC時，可同時收集膽汁做細胞學檢查。在X線或超聲導引下經皮肝穿作直接膽囊造影，成功率分別爲85%和95%以上；此外尚可穿刺膽囊壁取活組織做細胞學檢查，診斷正確率爲85%左右。腹腔鏡檢查可發現腫瘤結節，並可活檢作出細胞學或組織學診斷。腹腔動脈造影的診斷正確率爲70%～80%，並有可能發現早期癌。其表現爲膽囊動脈增寬，粗細不勻或中斷現象。
17 鑑別診斷
17.1 原發性肝癌
多有肝硬化病史，常在肝硬化基礎上惡變，故有肝硬化臨牀表現。肝右葉縮小，左葉代償性大，膽囊觸不到，脾大。AFP陽性，B超、CT、MRI檢查可資鑑別。
17.2 壺腹周圍癌
表現爲中上腹痛，梗阻性黃疸，消瘦與膽囊腫大，相似於膽囊癌。但本病常不伴慢性膽囊炎，膽石症，較常見消化道出血，十二指腸鏡檢及活檢可確診。
17.3 膽總管結石
患者具有突發性寒戰、高熱，發作性上腹劇痛，黃疸爲深淺波動性，完全性梗阻性黃疸極少超過1周等特點可與膽囊癌鑑別。ERCP、PTC、靜脈膽道造影診斷率高。
18 老年人膽囊癌的治療
首選手術切除膽囊及局部淋巴結。如已侵犯一葉肝臟。則需同時作部分肝葉切除。如累及兩葉肝臟及有遠處轉移，則僅能作姑息性手術。如廣泛侵犯膽管引起梗阻者則作膽道內、外引流或放置支架以減輕黃疸。癌瘤切除後以及無法切除者可進行放射治療和（或）化療。
19 預後
能否早診斷、早治療直接影響膽囊癌的預後。早期術後5年生存率爲60%～80%，10年生存率44%。而晚期癌3年生存率爲5%～7%。