頸內動脈分叉部動脈瘤夾閉術

1 拼音

jǐng nèi dòng mài fēn chā bù dòng mài liú jiá bì shù

2 英文參考

clipping of internal carotid artery bifurcation aneurysms

3 手術名稱

頸內動脈分叉部動脈瘤夾閉術

4 分類

神經外科/腦血管疾病的手術/顱內動脈瘤手術

5 ICD編碼

38.8201

6 概述

頸內動脈分叉部動脈瘤約佔所有顱內動脈瘤的2.9%～6.2%，其瘤頂可指向下述3個方向：①向上，伸入額葉的眶面或嗅束的基部；②向後，伸入前穿質、終板池的外側部分或外側裂池；③向下，伸入頸動脈池或腳間池。

頸內動脈分叉部動脈瘤的特點是與一些重要的穿動脈相鄰，這些動脈有：①Heubner回返動脈；②從A₁段發出的內側豆紋動脈；③從M₁發出的外側豆紋動脈；④從頸內動脈分叉部發出的穿動脈；⑤從頸內動脈和後交通動脈發出的丘腦前穿動脈；⑥脈絡膜前動脈及其分支。其中從頸內動脈分叉部發出的穿動脈常緊靠動脈瘤壁（圖4.4.2.3-1，4.4.2.3-2），頸內動脈分叉部動脈瘤影像學表現見圖4.4.2.3-3，4.4.2.3-4。

7 適應症

頸內動脈分叉部動脈瘤夾閉術適用於：

1.已破裂或未破裂的頸內動脈分叉部動脈瘤，病情及身體狀況能耐受開顱手術者。

2.動脈瘤破裂後有一威脅生命的顱內血腫者。

8 禁忌症

1.動脈瘤破裂後病情危重，處於瀕死狀態（Ⅴ級）者。

2.動脈瘤破裂後併發嚴重腦血管痙攣和腦水腫者，手術可延期進行。

3.病人有嚴重全身性疾病，如心臟病、糖尿病、腎臟病、肺部疾病等，不能耐受開顱手術者。

9 術前準備

1.腦CT掃描，觀察蛛網膜下腔出血的分佈，有無顱內血腫、腦積水和腦腫脹。

2.腦血管造影，最好行數字減影全腦血管造影，瞭解動脈瘤的大小、形狀、位置，腦血管痙攣的程度和範圍。有時還可發現多發性動脈瘤，以便計劃手術入路和處理步驟。

3.進行詳細的體格檢查，以估計病人對手術的耐受能力。

4.解除病人對手術的恐懼心理，手術前晚給予鎮靜劑，防止病人因術前情緒緊張而導致動脈瘤破裂。

5.手術前一日洗淨頭皮，手術當日晨剃髮，洗淨和消毒頭皮，用無菌巾包裹。

6.作好輸血準備，給以抗生素預防感染。

10 麻醉和體位

採用全身麻醉，誘導期應迅速平穩。手術開始即將血壓控制在正常偏低水平。剝離動脈瘤和夾閉瘤頸時用藥物將平均動脈壓降到（70～80mmHg）。對老年和有高血壓者，降壓不可過低。否則可致腦缺血。

病人取仰臥位，頭偏向對側約45°，並稍下垂20°，使顴突部處於最高點，以利腦的額葉因自然重力下垂離開眶頂，減輕牽拉的力量，便於顯露動脈瘤。用三釘顱骨固定頭架，將頭維持於此位置。

11 手術步驟

11.1 1.手術入路

翼點入路（圖4.4.2.3-5，4.4.2.3-6）。

11.2 2.顯露動脈瘤

由於動脈瘤位置偏後，故須更廣泛地分開外側裂，尤其當頸內動脈段較長時，需更多地牽開額葉以顯露頸內動脈分叉部。充分打開頸動脈池、視交叉池和終板池，循頸內動脈向後分離，顯露到頸內動脈分叉部。Yasargil認爲充分敞開終板池有三個理由：①抬起額葉時可能牽拉跨過大腦前動脈的蛛網膜索帶，以致阻斷其血流，並可將牽拉力傳達到動脈瘤；②在夾閉動脈瘤之前必須辨明Heubner回返動脈和一些穿動脈；③手術中爲了充分顯露並夾閉動脈瘤，有時需要考慮犧牲一側大腦前動脈A₁段，只有充分敞開終板池纔可看清兩側大腦前動脈A₁段的大小，以及通過前交通動脈的側支循環是否充足，以便作出決策。

Heubner回返動脈在前交通動脈區發出，在大腦前動脈的後面走向外側，可位於動脈瘤之上或隱於其下，在A₁段和M₁段有多條穿動脈發出，在夾閉瘤頸之前必須將其與瘤頸分開。

頸內動脈分叉部動脈瘤有時部分或完全地埋入額葉眶面的腦實質內，須切開軟腦膜，吸除部分腦組織才能顯露出動脈瘤。在此種情況下抬起和牽拉額葉務必十分輕柔，避免撕破動脈瘤。

3.夾閉動脈瘤  分出瘤頸後選擇適合的瘤夾夾閉瘤頸。瘤夾最好與A₁和M₁段平行，在確認未包括重要穿動脈時緩緩夾閉。（圖4.4.2.3-7A～G）。

12 術中注意要點

1.充分敞開腦底諸池。

2.牽拉額葉要輕柔。

3.保護穿動脈。

13 術後處理

1.切口引流於24～48h後拔除，將預置而未結紮的縫線結紮。

2.如有低血壓可輸血和給以提高血壓的藥物，使血壓維持在原有或稍高的水平，以防發生腦缺血。

3.術後複查腦血管造影，檢驗動脈夾閉是否完全。

4.術後如有意識障礙加重並出現局竈性神經症狀，應立即進行CT掃描以排除顱內血腫，然後立即採取措施擴容、提高血壓、稀釋血液（3-H療法）和降低顱內壓力。擴容可輸入全血、血漿、白蛋白和血漿代用品。提高血壓可用多巴胺10～50μg/（kg·min）。稀釋血液可用低分子右旋糖苷。同時監測顱內壓，如有增高可給以甘露醇2.5～5g/（kg·d）。

14 併發症

1.腦梗死。損傷穿動脈引起。

2.瘤頸夾閉不全或瘤夾滑脫引起再出血。遇此情況可認爲手術失敗，需在適當時機再次手術。

3.顱內血腫。發生率約爲0.9%，CT很易診斷，需再次手術加以清除。

4.其他。有感染、癲癇、腦積水等，採取相應措施處理。