5 術前準備
2.術前3日用含漱劑消毒口腔,並用抗生素溶液進行口腔、鼻腔噴霧。
3.全身應用抗生素。
4.手術當日作顱骨牽引以穩定脊髓,防止脊髓損傷。當寰椎有嚴重破壞、脫位或截癱時,牽引更爲重要。幼兒或不便行顱骨牽引者,事先應做好帶頭石膏牀(頸呈過伸位)。
6 麻醉
一般多選用經氣管切開氣管內麻醉,其優點是:①病人不會感到在術中長時間張口引起的不適;②不會有象表麻或局麻不完善引起的噁心、掙扎,妨礙手術進行;③可以防止膿液誤入氣管,引起吸入性肺炎或結核播散;④可以防止術後咽喉水腫引起呼吸困難。施行麻醉前,應先擺好手術體位,再於局麻下作顱骨牽引及氣管切開術,然後經氣管切開插入帶氣囊的氣管導管,將氣囊充氣後即可進行氣管內麻醉[圖1]。
7 手術步驟
2.張口及顯露病竈部位(見頸椎前側顯露途徑)。
3.切開膿腫 拉開縫牽引線的懸雍垂,顯露咽後壁膿腫。於其四周堵塞紗布,以防膿液流入氣管。口內置入帶燈壓舌板及吸引器。穿刺證實膿腫後,沿咽後壁中線縱行切開膿腫壁,即有膿液涌出,將其吸盡[圖2 ⑴]。
4.顯露病椎 用止血鉗探查膿腔,有時膿腫爲啞鈴型,於椎前筋膜上可見一小孔,經孔切開椎前筋膜,用4根絲線縫過椎前筋膜兩側緣向兩側拉開,即可顯露病椎[見2 ⑵]。
5.清除病竈 直視下用止血鉗或刮匙清除死骨、結核性肉芽及壞死組織。如有滲血,可用紗布球加壓止血,然後沖洗病竈,傷口內置入青、鏈黴素粉劑,椎前筋膜與膿腫壁分別用細腸線縫合,不置引流[圖2 ⑶]。
6.更換氣管套管 手術結束後,用導管插入氣管,吸出可能誤入氣管上端的血液、膿液。待病人復甦,咳嗽反射恢復後,拔出氣管插管,置入氣管套管[圖2 ⑷]。
8 術中注意事項
1.經口腔手術、術野深,一切操作均通過器械間接進行,所以器械的柄要長。操作要求細緻、正確,以防損傷。
2.切開膿腫切忌偏離中線 剝離椎前筋膜時,應參考x線片所示椎體及椎弓寬度,切忌向兩側剝離過大,以免損傷椎動脈。
3.清除病竈必須在直視下進行,切忌盲目搔刮,以免誤傷脊髓。能清除的病竈應儘量清除,操作輕巧。切忌由前向後用力清除病竈(如用刮匙強行塞入椎間後方刮除死骨),以免將結核產物推向後方壓迫脊髓,引起截癱或死亡。因此,清除病竈時應在直視下用止血鉗清除。
9 術後處理
1.術後應注意有無截癱。如原有截癱加重,應嚴密觀察呼吸、脈搏及血壓的改變,並採取有效措施。
2.做好氣管切開護理,隨時吸出氣管內分泌物,鼓勵咳嗽,以防肺炎。
3.局部制動是保證病竈癒合的重要措施,術後繼續顱骨牽引。如頸椎破壞嚴重,影響穩定性者,應於術後4~6周行寰、樞椎椎板融合術。如頸椎破壞不大,術後1個月左右可去除顱骨牽引,改用頸圍石膏或頭、頸、胸石膏固定,直至病變癒合。臨牀癒合的標準是:病人無自覺症狀;局部無炎症徵象;血沉多次檢查正常;x線檢查病竈已經修復,病骨輪廓清楚,植骨癒合。
5.繼續應用抗結核藥物。藥物總量及療程按病變發展情況及病竈清除是否徹底而定。一般來說,對早期結核病變、病竈清除比較徹底者,手術前後鏈黴素總量30~60g,療程3~6個月;反之,對晚期結核,病竈清除不徹底者,則療程應延長至6~12個月;對全身情況不良者,可以延長至18個月,總量可達60~90g。長期應用異煙肼時,宜同時並用維生素b6。
6.咽後壁縫線不必拆除,待其自行吸收或脫落。切口可能有分泌物或白膜形成,術後定時用口腔消毒液含漱,抗生素噴霧,一般5~6日後即可癒合。