7 結腸相關解剖
結腸長約1.5m，約爲小腸的1/4。結腸外觀上有4個特徵，易與小腸鑑別：①結腸帶：是結腸壁縱肌層集聚而成的3條縱帶，自盲腸端至乙狀結腸直腸交界處；②結腸袋：因結腸帶較短而結腸較長，引起腸壁皺縮成囊狀；③脂肪垂（腸脂垂）：是結腸的髒層腹膜下脂肪組織集聚而成，沿結腸帶分佈最多，在近端結腸較扁平，在乙狀結腸則多呈帶蒂狀；④腸腔較大，腸壁較薄（圖1.7.5.2-0-1）。結腸分爲盲腸、升結腸、橫結腸及乙狀結腸等。結腸的功能主要是吸收水分和儲存糞便（圖1.7.5.2-0-2）。吸收作用以右半結腸爲主，因其內容物爲液體、半液體及軟塊樣，故主要吸收水分、無機鹽、氣體、少量的糖和其他水溶性物質，但不能吸收蛋白質與脂肪。若右半結腸蠕動降低，則加強吸收能力；橫結腸內若有硬的糞塊，常導致便祕。左半結腸的內容物爲軟塊、半軟塊或固體樣，故僅能吸收少量的水分、鹽和糖。若左半結腸腸蠕動增強，則降低吸收能力，常有腹瀉或稀便。結腸黏膜僅能分泌黏液，使黏膜潤滑，以利糞便通過。切除結腸後，吸收水分的功能逐漸由迴腸所代替，故主要對切除結腸的任何部分，甚至全部，也不致造成永久性代謝障礙。
盲腸位於右髂窩，爲升結腸的起始部，與迴腸末端相接，在其後下端有盲管狀的闌尾。迴腸突入盲腸處的黏膜折成脣狀爲迴盲瓣，它具有括約肌的作用，可防止腸內容物反流。盲腸全被腹膜所覆蓋，故有一定的活動性。若活動範圍過大，可形成移動性盲腸，並可發生扭轉，也可進入疝囊中。升結腸是盲腸的延續，上至肝右葉的下方，向左彎成結腸肝曲，其移行於橫結腸。升結腸前面及兩側有腹膜覆蓋，位置比較固定。但後面以蜂窩組織與腹後壁自右腎和輸尿管相隔。結腸肝曲內側稍上方有十二指腸降部，在右半結腸切除時，切勿損傷十二指腸，特別是有粘連時更應注意。橫結腸自結腸肝曲開始，向左在脾下極變成銳角，形成結腸脾曲，向下連接降結腸。橫結腸全被腹膜所包裹，並形成橫結腸系膜，同時藉此系膜連於腹後壁。結腸脾曲的位置較高，上方與胰尾及脾相接近，在結腸切除時須注意對胰、脾的保護。同樣，在脾破裂大出血及巨脾切除時，也應隨時防止結腸脾曲的損傷。降結腸自結腸脾曲開始，向下至左髂嵴處與乙狀結腸相接。降結腸與升結腸大致相同，只在前面和兩側被以腹膜。由於升、降結腸的後面均在腹膜之外，故在腹膜後有血腫存在時，須遊離結腸探查其腹膜外部分，以免遺漏造成嚴重後果。乙狀結腸起自左髂嵴，至第3骶椎上緣連於直腸。乙狀結腸的系膜比較長，故活動性較大，可能成爲腸扭轉的誘因之一。
右半結腸的血液供應（圖1.7.5.2-0-3）來自腸繫膜上動脈分出的結腸中動脈的右側支、結腸右動脈和回結腸動脈。約25%病人無結腸中動脈，而由結腸右動脈的一支代替，有的病人有兩條結腸中動脈。橫結腸的血液供應來自腸繫膜上動脈的結腸中動脈。左半結腸血液來自腸繫膜下動脈分出的結腸左動脈和乙狀結腸動脈。靜脈與動脈伴行，最終注入門靜脈。有的結腸左動脈與結腸中動脈之間無吻合，也很少有邊緣動脈，此處稱Roilan點，手術時應加注意。淋巴管也與血管伴行，經過腸繫膜上、下動脈根部淋巴管至腹主動脈旁淋巴結，最後注入胸導管。因此，在根治結腸癌時，須將該部結腸動脈所供應的整段腸管及其系膜全部切除。
9 術前準備
1.飲食 術前3～5d進半流食，術前1～2d進清流食。
2.內服瀉藥 術前3d每晚口服25%硫酸鎂30ml或蓖麻油30ml。
3.機械性腸道灌洗 術前3d，每晚鹽水灌腸1次，術前晚清潔灌腸。
4.口服抗生素 下述方案可任選一種：①新黴素1g，紅黴素0.5g，術前1d 8時、14時、18時、22時各服1次；②卡那黴素1g，甲硝羥乙唑0.4g，術前3d，3次/d。
5.其他藥物 維生素K4～8mg，4次/日。注意水與電解質平衡。必要時，術前1d靜脈輸入適量的水與電解質溶液。爲避免結腸準備過程中營養供給不足，可用要素飲食替代半流食和全流食。要素飲食本身可導致輕微腹瀉，故應減少或不給瀉藥。如用要素飲食達1周左右，則口服瀉藥及腸道灌洗均可免除，但仍需服抗生素及維生素K。
6.全胃腸道灌洗法 手術前日中餐給流食，午餐後3h開始做全胃腸道灌
洗。灌洗液爲等滲的電解質溶液或用溫開水1000ml加氯化鈉6g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀0.75g配製的溶液，經胃管注入或口服，每小時灌入2000～3000ml，直到肛門排出的液體清潔無糞渣爲止。該法優點是快速、效果好並可免除飢餓狀態。缺點是易致腹脹，可引起水鈉瀦留，故心、肝、腎功能不全者不宜應用。
11 手術步驟
1.橫結腸中部癌，隨中結腸動脈的左、右支轉移至腸繫膜上動脈區淋巴結。手術應將大網膜、橫結腸及其系膜、淋巴結等全部切除，再遊離升結腸及降結腸，做結腸對端吻合（圖1.7.5.2-1）。橫結腸癌常與附近臟器粘連，如胃大彎、小腸等，或浸潤至胰腺體尾部，手術時如有可能應將粘着的組織一併切除。對引起梗阻的晚期癌腫，可做迴腸末端與降結腸或乙狀結腸吻合，以解除梗阻症狀。
2.結腸肝曲癌隨右結腸動脈及中結腸動脈轉移至腸繫膜上動脈區淋巴結。切除範圍應包括回盲部、升結腸、橫結腸大部分、中結腸動脈及其周圍淋巴結。此外，腫瘤常侵犯肝右葉下緣，從該處可向肝臟廣泛轉移或向肝門處淋巴結轉移，故當病情許可時，同時將肝右葉部分切除，以增加手術的徹底性（圖1.7.5.2-2）。
結腸脾曲癌的淋巴轉移途徑是：一方面沿左結腸動脈轉移至腸繫膜下動脈周圍淋巴結，另一方面沿中結腸動脈左側支循中結腸動脈轉移至腸繫膜上動脈周圍淋巴結。由於結腸脾曲與脾下極、胰尾的關係密切，腫瘤可向脾門處轉移，因此手術範圍除應切除中結腸動脈左支與左結腸動脈的所屬範圍外，同時切除脾臟及胰腺尾部，以便清掃脾門處的淋巴結，增加手術徹底性（圖1.7.5.2-3）。
12 術中注意要點
1.結腸癌的擴散主要通過淋巴、血管、直接浸潤及腹膜腔內種植等途徑，其中最主要的是經淋巴途徑轉移。所以結腸癌手術時，強調廣泛切除癌腫部位的淋巴引流區域是必要的。
肝曲結腸癌還需廓清中結腸動脈根部淋巴結。橫結腸癌要將中結腸動、靜脈自根部切斷、結紮，重點廓清中結腸動脈根部淋巴結，距癌腫10cm切斷橫結腸及所屬大網膜。
2.有資料證明，若在手術開始時，先在距離腫瘤上、下端10cm處以線結紮，閉塞腸腔，手術後檢查切除的標本，發現在被結紮的腸腔內，有脫落的癌細胞，而在結紮以外的腸腔內則未見癌細胞。因此，手術時應先將預定切除的腸管上、下端結紮，以阻止癌細胞在腸腔內播散。
3.有結腸梗阻者，回盲部結腸脹大，腸壁變薄，易在遊離中損傷腸管，糞便污染腹腔，故應先給予減壓，然後再遊離腸管。
4.右結腸動脈變異較多，術中一定要在充分顯露回結腸動脈、右結腸動脈和腸繫膜上動脈關係後，根據血運情況決定結紮血管的平面。
5.鈍性分離腹膜後脂肪時，往往因撕裂小血管引起滲血，用溫鹽水墊壓迫即能止血。對活躍的出血點，應予以結紮。在腹膜後分離中，也要保護好右輸尿管，以免誤傷。
6.分離腸繫膜時，注意保留腸管斷端附近腸繫膜的血管，以免影響吻合口的血液供應。吻合時，腸的切緣不可翻入過多，以免引起吻合口狹窄。一般翻入0.3cm較爲合適。
7.對不能根治切除者，應力爭做姑息性切除。這時對解除梗阻、出血、疼痛及機體中毒有一定作用，較曠置術爲好。
8.手術完畢後，應用多量鹽水沖洗腹腔及腹膜後間隙，吸淨積血及血塊，再用500ml蒸餾水沖洗，利用其低滲的特點，有可能破壞癌細胞。最後可再用噻替哌10mg溶於300ml蒸餾水沖洗，並吸淨腹腔內的液體。因爲結腸癌切除術後從創口的沖洗液中，可找到具有活力的癌細胞，此等細胞種植於網膜及腹膜表面，是手術後腹膜腔內復發的原因之一。