3 概述
肝性脊髓病（hepatic myelopathy）又稱門-腔分流性脊髓病，是肝臟疾病達嚴重階段時所引起的腦脊髓損害。
肝性脊髓病是肝病併發的一種特殊類型的神經系統併發症，以緩慢進行性痙攣性截癱爲特徵，脊髓側索和後索脫髓鞘病理改變爲主。多見於手術或自然形成門-腔循環分流，大多數病例與肝性腦病並存，往往脊髓症狀被嚴重的腦病的意識及運動障礙所掩蓋而不能做出診斷，直至病理檢查時才發現脊髓後索、側索的脫髓鞘改變。
由於嚴重肝病時肝功能明顯受損，尤其當門腔或脾靜脈吻合術或自然門體側支循環形成後，來自腸道的許多有毒物質包括氨、硫醇、短鏈脂肪酸、氨基丁酸等代謝產物不能經過肝臟轉化、清除而直接進入體循環，引起脊髓慢性中毒而變性。其中血氨增高是肝性脊髓病的重要因素，因長期高血氨可影響中樞神經系統對氧的利用，造成神經系統損害和功能減退。
肝性腦病期，患者可出現一過性視力障礙、頭暈、計算力減退。脊髓病期，患者雙下肢逐漸發展成兩側對稱痙攣性截癱，行走呈痙攣步態、剪刀步態。個別病例有下肢萎縮或雙手肌萎縮。
目前肝性脊髓病尚缺乏明確有效的治療方法，往往是積極治療原發病。治療原則是保護肝臟、降血氨和促進脊髓功能恢復。因發病機制複雜，多因素參與，需採取綜合措施。
肝性脊髓病預後不良，與肝硬化的程度有很大關係。脊髓損傷往往爲不可逆性，痙攣性截癱呈進行性加重。該病死亡原因主要是肝衰竭及其他嚴重併發症。積極有效地治療肝臟原發病是預防肝性脊髓病的基礎。
9 流行病學
肝性脊髓病Leigh和Card在1949年首先報道。國內於1976年首次報道2例。男性多於女性。肝性脊髓病臨牀上少見，文獻報道發生率爲0.25%。可見於多種肝病，如急慢性肝炎、肝硬化、肝壞死、肝豆狀核變性等。
10 病因
肝性脊髓病病因和發病機制目前尚不完全清楚，多數認爲主要與3個因素有關：嚴重的肝硬化；存在豐富的門體血液分流（包括手術分流或廣泛的側支循環）；長期的高血氨。同時可能與蛋白質代謝障礙、營養不良、維生素B族缺乏及體內毒性代謝物的積存等多種因素有關。
11 發病機制
由於嚴重肝病時肝功能明顯受損，尤其當門腔或脾靜脈吻合術或自然門體側支循環形成後，來自腸道的許多有毒物質包括氨、硫醇、短鏈脂肪酸、氨基丁酸等代謝產物不能經過肝臟轉化、清除而直接進入體循環，引起脊髓慢性中毒而變性。其中血氨增高是肝性脊髓病的重要因素，因長期高血氨可影響中樞神經系統對氧的利用，造成神經系統損害和功能減退。
有人認爲肝性脊髓病可能與氨基酸代謝不平衡有關：支鏈氨基（BCAA）與芳香族氨基酸（AAA）比例失常、比值下降，引起脊髓病變；自身免疫損傷：肝炎病毒可能激活了神經細胞免疫反應，引起自身免疫損傷，損害了施萬細胞，神經髓鞘脫失；維生素B族缺乏：影響神經能量供應，並使神經髓鞘蛋白產生障礙。另外，還有人認爲肝性脊髓病可能與尿素和胍氨酸代謝異常有關。肝性脊髓病亦見於肝硬化胃切除病人，可能惡性貧血使脊髓病變進一步加重和促進肝性脊髓病。
肝性脊髓病的基本病理改變是肝硬化。中樞神經系統病理改變以脊髓側索中的錐體束脫髓鞘最爲顯著，伴有中等度軸索變性的膠質細胞增生。側索中的脊髓小腦前束、脊髓小腦後束和後束中的薄束可有輕度變性。神經細胞明顯減少，代之以神經膠質細胞填充。病理變化自頸髓向下貫穿脊髓全長，但在胸、腰段脊髓的變性最爲顯著，頸段脊髓以上的錐體束很少受累。腦部病理變化與肝性腦病基本一致，阿茨海默（Alzheimer）Ⅱ型星形細胞廣泛存在於大腦皮質深部、豆狀核、丘腦、黑質、紅核、小腦皮質。在皮質內還可見彌散性層性壞死、神經細胞及髓鞘變性。
12 肝性脊髓病的臨牀表現
肝性脊髓病以青壯年男性多見，可因病因不同而發病年齡各異，由豆狀核變性引起的肝性脊髓病多在青少年時期發病，而肝硬化併發的常在中壯年，一般後者多見。
肝性脊髓病多發生於肝硬化失代償期，肝功能減退和門靜脈高壓症表現突出。多數患者有反覆的上消化道出血、門-體靜脈分流術和脾腎靜脈吻合術後。無手術史者，常有明顯的腹壁靜脈曲張，提示已自然形成了門-體靜脈分流。
肝性脊髓病症狀出現的時間，通常是在門-體腔靜脈吻合術後或脾腎靜脈吻合術後4個月至10年；自然分流的患者在發生黃疸、腹水、嘔血等肝損害症狀至出現脊髓症狀的時間爲6個月至8年。也有的病例不經肝性腦病而直接出現脊髓症狀。甚至偶有同時及先神經系統症狀後出現肝病表現者。臨牀上依據症狀國內學者將肝性脊髓病分爲3期：
1.肝症狀期（神經症狀前期）：主要是慢性肝損害的表現，如納差、腹脹、乏力、肝脾腫大、腹水、蜘蛛痣、ALT升高、血清總蛋白降低、A/G比值倒置、血氨升高、食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張及上消化道出血等。
2.肝性腦病期（痙攣性截癱期）：可反覆出現一過性腦病症狀，主要表現爲欣快、睡眠差、興奮或遲鈍等情緒異常；無意識多動、亂跑等行爲異常；記憶力與定向力減退等智力異常；言語錯亂、躁狂、意識模糊等精神異常；心動過速、顏面和前胸皮膚潮紅、小腿及足部異常冷感等自主神經症狀以及撲翼樣震顫、構音障礙、一過性視力障礙等其他神經症狀。頭暈、計算力減退，生活尚能自理。但部分肝性脊髓病的病人缺乏腦病期，而由肝症狀期直接進入痙攣性截癱期。
3.脊髓病期：脊髓症狀與腦病症狀並不平行消長、腦症狀以反覆一過性發作爲特徵，而脊髓病呈緩慢進行性加重。脊髓病變期常發生於腦病期之後，但也可發生於腦病期之前，甚至無腦病期發生。以雙下肢先後出現沉重感，走路自感費力，雙下肢肌肉發抖，活動不靈活。逐漸發展成兩側對稱痙攣性截癱，早期呈伸直性痙攣性截癱，肌張力增加，呈強直狀，膝部和踝部直伸，有“折刀現象”，行走呈痙攣步態、剪刀步態。晚期呈屈曲性痙攣性截癱，少數可出現四肢癱，但仍以下肢爲重。檢查時發現雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進，常有踝陣攣和臏陣攣陽性，腹壁反射和提睾反射消失，錐體束徵陽性等病理體徵。肢體症狀一般是對稱的，近端較遠端症狀明顯。個別肝性脊髓病病例有下肢肌萎縮或雙手肌萎縮，肌電圖正常或神經源性損害。少數患者可合併末梢神經病變，出現兩側對稱性襪套樣淺感覺減退。偶有深感覺減退。括約肌功能無障礙。伴有肝性腦病時，個別者有尿失禁或尿瀦留。
14 實驗室檢查
1.進展較快的肝性脊髓病多有轉氨酶增高、白蛋白下降、球蛋白升高等肝功能異常。慢性起病者以血氨增高爲重要的實驗室特徵，但血氨水平與腦-脊髓損害的嚴重程度並不呈平行關係。
3.血清銅藍蛋藍蛋白、維生素B12、葉酸及梅毒血清檢查正常。
4.肝豆狀核變性併發痙攣性截癱的患者，在裂隙燈下或肉眼尚可見角膜K-F色素環，血清銅藍蛋藍蛋白血清氧化酶及血清總銅量減少，血清直接反應銅量及24h尿排銅量增加等銅代謝的異常。
16 診斷
診斷依據：
2.做過門-體靜脈吻合術、TIPS術或有廣泛體內自然側支形成等肝病體徵。
3.有慢性腦病和上運動神經元損害症狀和體徵，青壯年緩慢起病，進行性加重的雙下肢痙攣性截癱，並反覆出現一過性意識和精神障礙者應高度懷疑爲肝性脊髓病。
4.血氨明顯增高是診斷本病的重要依據。一般無肌萎縮、感覺障礙和括約肌功能障礙。腦脊液正常，血清銅氧化氧化酶正常，無角膜色素環。
17 鑑別診斷
17.1 肝豆狀核變性
多見於青少年發病和有陽性家族史。主要表現爲肌強直、肢體震顫、精神障礙、語言障礙、角膜色素環。血清銅和銅藍蛋白降低，尿銅增加。肝活檢肝組織含銅量增加。腦CT掃描可顯示腦室擴大或腦實質軟化竈。
17.2 肌萎縮側索硬化症
多在中年以後發病，緩慢進展，多表現爲四肢上下運動神經元性癱瘓，手肌萎縮比較明顯，常伴有肌肉顫動。也可累及尾組運動性腦神經，出現吞嚥困難，構音障礙，舌肌與胸鎖乳突肌萎縮。無感覺障礙，也不伴有肝臟疾病。
17.3 遺傳性痙攣性截癱
多在兒童期發病，呈緩慢進展的雙下肢痙攣性截癱和剪刀式步態，並伴有輕度共濟失調。隨年齡增長而病情穩定或有好轉。多有明顯的家族史，無肝病表現。
17.4 亞急性脊髓聯合變性
中年起病，呈亞急性或慢性進展，病程長。臨牀表現有貧血症狀如倦怠、乏力、舌炎、腹瀉及皮膚黏膜蒼白等。以後出現脊髓後索與側索的錐體束損害徵。可伴有周圍神經損害，呈痙攣共濟失調步態，閉目難立徵陽性。
18 肝性脊髓病的治療
目前肝性脊髓病尚缺乏明確有效的治療方法，往往是積極治療原發病。治療原則是保護肝臟、降血氨和促進脊髓功能恢復。因發病機制複雜，多因素參與，需採取綜合措施。
18.1 減少腸內毒物的生成和吸收
（1）飲食和營養：限制蛋白質的攝入量，每天供給熱量5.0～6.7kPa和足量維生素，以糖類爲主要食物，以後可按臨牀症狀及血氨測定漸增至病人能耐受爲止。植物蛋白最好，植物蛋白中含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，而含有多量的支鏈氨基酸，且能增加糞氮排泄。此外植物蛋白含非吸收性纖維，被腸酵解產酸有利於氨的排除，且有利於通便。
（2）灌腸或導瀉：清除腸內積食、積血或其他含氮物質，可用生理鹽水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌腸，或口服或鼻飼33%硫酸鎂30～60ml導瀉。乳果糖（lactulose）口服或灌腸作爲首選。乳果糖口服後在結腸中被細菌分解爲乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收，同時促進有益細菌的生長。
（3）抑制細菌生長：口服新黴素2～4g/d或選服去甲萬古黴素均有良效。
18.2 促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂
（1）降氨治療：穀氨酸鉀/鈉、精氨酸、苯甲酸鈉、苯乙酸、鳥氨酸-ɑ-酮戊二酸和鳥氨酸、門冬氨酸均有顯著的降氨作用。
（2）支鏈氨基酸：口服或靜脈注射以支鏈氨基酸爲主的氨基酸混合液，在理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經遞質的形成，但對門-體分流性腦病的療效尚有爭議。對於不能耐受蛋白食物者，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對恢復患者的正氮平衡是有效和安全的。
（3）人工肝：用活性炭、樹脂等進行血液灌流或用聚丙烯腈進行血液透析可清除血氨和其他毒性物質。
18.3 脊髓病治療
鞘內注射地塞米松可阻止脊髓錐體束的脫髓鞘，近期療效尚可。在保肝的基礎上，配合鍼灸、理療、按摩及中藥等亦有不同程度的改善。燈盞花素靜點聯合穴位注射。
18.4 肝移植
肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法，各種頑固、嚴重的併發症在移植術後能得到顯著的改善。肝移植能從根本上去除肝性脊髓病的病因，有利於防治，但對於已經出現下肢痙攣性截癱的患者，大多數學者認爲無法改善其神經受損的狀況。Weissnbom等最近報道3例患者肝移植後隨訪，脊髓病症狀均明顯改善，改善程度與脊髓病發病距肝移植的時間間隔呈正相關，認爲對肝性脊髓病應早期發現和診斷，及時行肝移植是必要的。