2 概述
婦科惡性腫瘤一般包括外陰癌、陰道癌、子宮內膜癌、子宮頸癌、卵巢癌、惡性葡萄胎和絨毛膜上皮癌等。婦科惡性腫瘤早期以手術治療爲主，中晚期以手術治療、放射治療、全身化療等綜合治療爲主，介入治療作爲綜合治療的一部分應用於中晚期婦科惡性腫瘤的治療。
4 適應證
1.婦科惡性腫瘤術前輔助治療 可以縮小腫瘤、減少術中出血和術中轉移，降低手術難度。有利於腫瘤切除。
2.放療前輔助治療 可以縮小腫瘤利於放療，減少放射劑量，預防放療後出血等併發症。
3.不能手術切除的中晚期婦科惡性腫瘤 作爲綜合治療一部分創造二期手術切除機會；姑息性治療。
4.復發癌瘤 複發性婦科惡性腫瘤。
5.術後輔助治療 婦科惡性腫瘤術後輔助治療
6 準備
1.患者準備
（1）介入術前談話：就患者病情、治療方法、治療意義及治療反應，可能出現的併發症及風險告知患者或家屬，並做相關記錄、簽署有關談話記錄、接受介入治療同意書。
（2）術前化驗檢查：包括肝、腎功能，三大常規，出、凝血時間測定。
（4）碘過敏試驗；會陰部備皮；留置尿管。
（5）術前4h禁食；術前可應用鎮靜止吐藥物，必要時可建立靜脈通路。
2.設備、器械準備
（2）常規Seldinger動脈穿刺器械、導管鞘、導絲、導管等準備。
（3）手術包準備。
3.化學治療藥物準備
（1）常用化學藥物：順鉑（DDP）60～100mg，卡鉑（CBP）300～500mg，絲裂黴素（MMC）10～20mg，多柔比星（ADM）30～60mg，表柔比星（E-ADM）40～60mg，吡柔比星（THP）40～60mg，氟尿嘧啶（5-FU）500～1500mg，氟尿苷（FUDR）500～1500mg，博來黴素（BLM）30～40mg，長春新鹼（VCR）2～4mg，依託泊苷（VP-16）200～300mg。根據腫瘤部位、細胞類型和患者全身狀況選擇化學治療藥物種類及劑量，一般二聯或三聯用藥。
（2）卵巢癌化療方案：①EC方案；②EC－VP-16方案；③VPB方案。
（3）宮頸癌化療方案：①5-FU＋EC方案或5-FU＋PA方案；②NH2＋BLM方案。
（5）外陰癌化療方案：①EB方案；②ECB方案。
（6）惡性滋養細胞瘤化療方案：5-FU＋DDP方案。
4.栓塞劑 常用栓塞劑有明膠海綿、含藥微球、碘化油，其中以明膠海綿最常用。
5.造影劑 儘可能用非離子型造影劑，不但安全性好，造影時一般沒有下腹和下肢的刺激性疼痛。如果用離子型造影劑，造影時有下腹和下肢刺激性疼痛，可以在造影前先經導管推注3～5ml利多卡因（稀釋爲5～10ml）後再行造影。
6.其他 肝素；急救藥品。
7 方法
7.1 1.髂內動脈、子宮動脈選擇性插管及造影
（1）穿刺部位：雙側股動脈均可，右側較方便操作，也可選擇腫瘤爲主側的對側股動脈進行穿刺插管，有利於腫瘤供血動脈的超選擇性插管。
（2）導管鞘和導管、導絲選擇：一般選擇5F導管鞘和導管，導管可用豬尾形導管、Cobra導管或RIM導管（J形小彎頭導管），配合應用J形超滑泥鰍導絲。對於子宮動脈超選擇性插管困難者可考慮應用同軸微導管。
（3）盆腔血管造影：股動脈穿刺置入導管鞘後，經導管鞘插入豬尾形導管，導管頭端置於腹主動脈下端（約平L3/4水平）造影，可以顯示髂總動脈分叉部位、角度，雙側髂內動脈以及子宮動脈的開口位置，還可以瞭解腫瘤血供情況等。造影時可用止血帶雙側大腿上端加壓，可以使髂內動脈顯示更好。
（4）髂內動脈插管和造影
①Cobra導管的使用方法：第一，經導管鞘插入導管後，將導管直接跨過腹主動脈下端分叉插入對側髂總動脈，繼續插入髂內動脈；第二，將導管送至腹主動脈下端分叉處，管端指向對側髂總動脈，將導絲引入對側髂總動脈及髂內動脈，在導絲引導下將導管插入對側髂內動脈；第三，將導管在腎動脈或腸繫膜上動脈成襻後插入對側髂內動脈。完成對側選擇性插管造影后，再將導管成襻可完成同側髂內動脈選擇性插管。
②RIM導管的使用方法：在導絲引導下插入導管至腹主動脈下端，退出導絲使導管恢復原來形狀後，可完成對側和同側髂內動脈插管。髂內動脈造影可以瞭解腫瘤的供血和腫瘤浸潤範圍，瞭解子宮動脈的開口部位，必要時可對側位25°～30°、頭側傾斜15°髂內動脈造影，可以更好的顯示子宮動脈開口和走行。
（5）選擇性子宮動脈插管和造影：Cobra管插管至髂內動脈造影後，根據造影顯示的子宮動脈開口和走行在超滑泥鰍導絲的幫助下，一般可以完成子宮動脈插管。也可配合應用同軸微導管超選擇子宮動脈插管。子宮動脈造影除了解腫瘤供血外還要了解子宮動脈卵巢支及卵巢支與卵巢動脈的吻合情況。
7.2 2.化學藥物灌注
（1）單純一次性動脈灌注化療：單側或雙側髂內動脈前干支或子宮動脈單純化療藥物灌注，藥物劑量分配依腫瘤血供而定；緩慢灌注（一般在30min以上）。單純灌注一般少用，同時聯合應用栓塞治療。
（2）短期連續灌注化療：將導管端放置於腫瘤主要供血支血管，將導管固定，末端接肝素帽，然後每日用輸液泵灌注化療藥物，一般連續用藥5～7d，留置導管期間患者需臥牀，每次化療藥物灌注後，均應用1∶100濃度的肝素鹽水封管。
7.3 3.供血動脈栓塞
結合動脈灌注做腫瘤供血動脈栓塞，栓塞血管一般選擇髂內動脈前干支或子宮動脈，最常用栓塞劑爲明膠海綿顆粒。碘化油栓塞，應在子宮動脈，碘化油用量應限制在5ml以下，不宜用碘化油栓塞子宮動脈幹，以減輕栓塞反應和減少併發症的發生。
7.4 4.髂內動脈化學治療藥盒植入術
可選擇鎖骨下動脈或股動脈入路，股動脈入路可選擇留置動脈的對側。先做常規的選擇性血管造影和供血動脈超選擇性插管（留置動脈的對側供血動脈可以先行栓塞處理），然後利用交換導絲將藥盒導管置換入靶血管內，推注少量造影劑證實後用肝素鹽水保留留置導管。在穿刺點附近（左側鎖骨下胸壁或下腹壁）利多卡因局麻，做約3cm長皮膚切口，分離皮下組織形成一囊袋，以能容納藥盒爲宜。從皮下打一隧道至皮膚穿刺點，將藥盒導管從皮下隧道引入囊袋中，將多餘的藥盒導管剪去，把藥盒導管連接於藥盒上，注意保持藥盒導管無摺疊。將藥盒放入囊袋，試從藥盒注入鹽水或造影劑，證實藥盒導管通暢，連接處無滲漏，留置導管端位置滿意後，縫合皮膚切口，乙醇紗布敷蓋。7～10d後拆線，拆線以後可以按化療方案定期進行局部動脈灌注化療，每次灌注化療完均用肝素鹽水衝管。每半個月用10ml肝素鹽水衝管1次。
8 注意事項
1.術後穿刺側肢體伸直、平臥24h，注意觀察穿刺點有無滲血及足背動脈搏動情況。對症支持治療，用抗生素3～5d。
2.介入治療後注意觀察陰道排出物，有無壞死組織脫落排出、有無出血。治療後3～7d可以陰道沖洗後進行婦科檢查，並與治療前進行對比。必要時可進行B超或CT檢查，進行療效評價。
3.注意防治併發症
（1）發熱：發生率爲37%～70%，單純動脈灌注化療者以低熱多見，持續1～2d，配合動脈栓塞者可有高熱，體溫可達38.5～39.5℃，持續6～14d。一般對症處理即可。
（2）疼痛：動脈栓塞者多有下腹部、會陰部、臀部和大腿疼痛，持續2～7d，多需要鎮痛藥止痛。
（3）皮膚損害：表現爲臀部、骶部、大腿及會陰部點狀、片狀皮膚紅斑，嚴重者可出現皮膚壞死。多爲髂內動脈幹灌注化療或栓塞引起，所以動脈栓塞，特別是碘化油和含藥微球的栓塞應該避開後幹，一定在子宮動脈栓塞。處理可以用50%硫酸鎂溼敷，並給予活血化瘀、改善微循環等處理，一般不致造成嚴重後果。
（4）神經損害：輕者表現爲下肢麻木乏力、感覺異常，重者下肢癱瘓，個別還可出現Brown Sequard綜合徵。神經損害與化學藥物的毒性和神經營養血管栓塞有關。超選擇性插管是防止神經損害的重要措施。
（5）誤栓：栓子反流至髂外動脈，可以引起下肢動脈栓塞導致下肢缺血壞死。超選擇插管和栓塞時透視監視下緩慢推注可以避免反流誤栓。
（6）盆腔臟器壞死穿孔：腫瘤已經浸潤盆腔臟器組織，供血動脈灌注化療栓塞可以引起腫瘤浸潤組織的壞死脫落，特別是碘化油聯合明膠海綿栓塞，使末梢和主幹血管栓塞，側支循環不能及時建立，可以引起陰道穿孔，甚至引起膀胱陰道瘻、直腸陰道瘻等。腫瘤已經浸潤盆腔臟器應該以動脈灌注化療爲主。
（7）尿失禁：多爲壓力性尿失禁，與膀胱尿道及盆底組織腫瘤浸潤有關，也與灌注栓塞引起局部組織，特別是腫瘤浸潤組織的缺血改變有關，一般隨着側支循環建立會逐漸好轉。
（8）治療藥盒導管阻塞和移位：導管阻塞不嚴重，可用2ml注射器抽取1∶100肝素鹽水沖洗導管，如果不成功，只能廢棄或取出重新放置。導管移位後如果不造成嚴重後果，不影響生理功能，可以廢棄不用，否則需要取出。