2 概述
分離性遺忘（dissociative amnesia disorder）的主要特徵是患者不能回憶重要的個人信息，通常是創傷性的或應激性的事件，遺忘內容廣泛，甚至包括個體身份[1]。分離型遺忘無法用正常的遺忘來解釋，且不是由精神活性物質或神經系統及其他疾病導致的[1]。
3 臨牀特徵
女性患病率略高，常在青春期後期和成年期發作[1]。急性分離性遺忘的患者常經歷過心理社會因素的巨大打擊，如被強姦、暴力打擊、喪失親人、目睹死傷場景等，患者體驗了無法忍受的驚嚇、羞辱、內疚、憤怒、失望和絕望，或有重大內心衝突[1]。患者可表現爲無法回憶特定時間段相關事件或全部事件，甚至表現爲無法回憶起一生的全部事情，或無法回憶某一系統性信息如與家人或某人相關的所有信息[1]。遺忘內容更廣泛、涉及更大時空分離性遺忘，可出現漫遊。這是分離性遺忘的另一種形式，即分離性神遊（dissociative amnesiawith dissociative fugue）[1]。分離性神遊的患者除具有分離性遺忘的特徵外，還有突然發生的、似乎有目的的離開家或工作場地一段時間（數天或數週），或漫無目的的漫遊，並伴有對這些經歷的遺忘，對自我身份的不清晰感，或完全以一個新的身份出現[1]。患者可能並存其他精神障礙，如軀體不適障礙、意識改變狀態、人格與現實解體、藥物濫用、睡眠障礙、抑鬱狀態、焦慮和恐懼、自殺或自殘的衝動和行爲、暴力行爲、飲食問題和人際關係問題等；有些患者的自殘和暴力行爲可能伴有遺忘，也可能發生與創傷相關的行爲再現[1]。
4 臨牀評估
在對分離性遺忘患者進行臨牀精神狀態檢查時，可詢問以下問題[1]：
1.你是否有過腦中記憶一片空白？或記憶錯亂？你是否遺忘或錯過了生活中一些重要事件的記憶，例如婚禮、生日、畢業、懷孕和孩子出生？
2.你會感到失去對一段時間的記憶嗎？
3.你有沒有出門旅行過，卻想不起來是怎麼做到的？
4.有沒有人告訴你一些你說過和做過而你並不記得的事情？有沒有在你的私人物品中找到不知道是哪裏來的東西？
5.你失憶的最長時間是多久？幾分鐘？幾小時？幾天？幾周？幾個月？幾年？請描述一下。如果上述答案是肯定的，請讓患者描述事件，並確保患者在此期間沒有中毒事件的發生。
5 診斷要點
1.患者病前無器質性遺忘的病史，也無認知功能減退的臨牀表現。
2.遺忘出現迅速，有症狀開始的相對明確時間點，或遺忘發生與特定環境、特定事件相關。
3.患者遺忘的內容或時間段內發生的事件與患者有明確關聯，並可能導致患者處於應激狀態。
5.臨牀表現不能用神經系統疾病或物質使用來解釋。
6 鑑別診斷
6.1 普通遺忘和非病理遺忘
普通遺忘是一種正常的生理、心理現象，與創傷性事件無關；對睡眠中夢境遺忘及催眠後遺忘也屬於非病理性遺忘。在分離性遺忘中，記憶喪失比非病理性遺忘更廣泛。[1]
6.2 癡呆、譫妄相關的遺忘
這些患者的遺忘是廣泛的認知功能受損。譫妄患者伴有引起意識障礙的各種軀體疾病及功能紊亂，包括物質濫用、腦血管病、感染、任何原因導致的缺血缺氧性腦病、癲癇發作及經歷麻醉手術等。[1]
6.3 外傷後遺忘
由腦外傷引發的遺忘通常有明顯的外傷史，伴有意識喪失，或兩者同時出現，並且有腦損傷的客觀證據[1]。
6.4 抽搐發作後
癲癇樣發作後可以出現一段時間的遺忘；分離型遺忘患者也可有假性癲癇發作，此時患者可有分離症狀，如分離性記憶障礙、恍惚等；鑑別診斷可通過動態 EEG 監測。[1]
6.5 與物質使用相關的遺忘
各種物質濫用都涉及遺忘的發生，常見的包括酒精、巴比妥、氯胺酮和致幻劑等，需要相關病史和實驗室檢查排除[1]。
6.6 分離性身份障礙
分離性身份障礙的患者可出現遺忘和神遊。但這些患者症狀豐富，可表現複雜的記憶障礙、神遊，並且有技能、習慣和知識的波動。[1]
6.7 急性應激障礙和創傷後應激障礙
大多數形式的分離性遺忘是創傷譜系障礙症狀的一部分，包括急性應激障礙、創傷後應激障礙和軀體憂慮障礙。許多分離性遺忘的患者符合這些疾病的全部或部分診斷標準。首次發作應優先考慮急性應激障礙，但急性應激障礙有時限性且不會反覆發作。[1]
6.8 詐病和做作性障礙
沒有絕對的方法來區分分離性遺忘與詐病和做作性遺忘。到精神科尋求恢復記憶的患者很可能有做作性遺忘，他們容易受到暗示的影響，再仔細詢問並沒有實際的遺忘內容，他們經常用童年期被虐待來解釋目前的不幸或生活困境。[1]
7 治療
7.1 心理治療
1.持續提供支持性心理治療，建立有效的治療關係。以積極關注的態度，提供安全感，但要恰當處理患者的不合理要求及移情-反移情反應，不鼓勵依賴，避免操縱、利用或被操縱、被利用等不利於治療的關係模式，避免醫源性不良暗示。醫護人員與患者及其家屬形成治療共識，動員、利用社會支持資源，幫助患者在治療過程中獲得成長。[1]
2.進行心理教育、解釋性心理治療。重點是尋找並協助處理誘發、維持、強化症狀的心理社會因素，引導患者理解症狀與創傷、成長經歷、個性、目前處境、未來適應等心理社會因素的關係，放棄分離性的心理防禦機制，消除有可能強化患者病理性行爲的主觀和客觀條件（如繼發獲益），發展成熟、理性的心理防禦機制和應對方式，增強情感及軀體調控能力及自控感，提高應對壓力和衝突的能力，改進整體的個性品質。[1]
3.針對不同病程選擇干預重點。首次急性發作通常與一定的心理社會因素有關；病程持續、慢性化則可能與個性缺陷、持續存在未解決的應激因素、以及“繼發獲益”有關。急性發作的分離性神經症狀障礙，可用直接暗示技術迅速緩解症狀。但其它形式的發作，尤其是反覆發作或慢性化的患者，需要綜合的、長程的治療。[1]
4.選用專門的心理治療技術，處理特殊症狀或人格、關係等方面的問題。針對患者突出問題，可單獨或聯合使用暗示-催眠、認知行爲治療、精神動力學心理治療、家庭治療、團體治療、完型治療、危機干預等方式，處理症狀、不良認知、情緒調控問題，以及人際、社會問題，促進成長。[1]
5.處理其他共病障礙。[1]
7.1.1 認知療法
識別創傷基礎上的認知扭曲可能爲失憶患者提供進入自己記憶的可能。當患者能夠糾正認知扭曲，特別是認識到既往創傷的意義，就可能開始喚起回憶。[1]
7.1.2 催眠治療
催眠可以控制、調節症狀的強度，同時在催眠中喚起患者既往的資源，給患者提供心理支持和自我強化，最終促進分離性記憶整合到現實中。通過學習自我催眠，應用既往的正性資源，增加患者控制症狀侵入和把控遺忘的能力。[1]
7.1.3 精神動力學心理治療
與創傷明顯相關的分離性遺忘，可適用精神動力學心理治療。[1]
7.1.4 團體心理治療
短期或長期的集體心理治療有助於創傷後應激障礙和童年遭受虐待的患者。[1]
7.2 藥物治療
目前沒有藥物能治療分離性遺忘，但藥物可用於促進催眠，如異戊巴比妥鈉、硫噴妥鈉、苯二氮䓬類藥物等。對於難治的分離性遺忘患者可以在藥物催眠中喚起患者的某些記憶。[1]
8 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．