3 概述
分枝桿菌是慢性骨、關節感染的主要病原體之一。非結核性分枝桿菌，多指鳥型細胞內的分枝桿菌、海魚分枝桿菌、兔分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌等。它們存在於土壤和水中。目前尚不能證實人類之間互相傳播感染。臨牀表現和X線特徵是進展緩慢，有時保持靜止狀態，有時則潛伏多年。由於缺少體徵，因此從症狀發生到診斷明確平均需要19個月。
非結核性分枝桿菌感染人體後，不會引起急性發病，無急性臨牀症狀。化膿過程常常於不知不覺中發展，有時延誤診斷可達3～5 年。可併發筋膜炎和腱鞘炎、骨髓炎、滑膜炎和軟組織感染。鳥型細胞內的分枝桿菌經治療後極易復發。經治療後臨牀上不活動和疾病處於靜止狀態。並不意味感染已經治癒，有的感染在治療後9 年還可復發。
8 流行病學
非結核性分枝桿菌關節炎的傳染途徑尚不清楚，未知有肯定的動物或昆蟲媒介。本組疾病全世界各地均有報道，以熱帶較爲多見。海魚分枝桿菌曾從天然水和某些魚類中分離出來；堪薩斯分枝桿菌見於人體和生牛奶中；潰瘍分枝桿菌廣泛分佈於水和土壤中，人體由環境感染而非人與人接觸傳染；偶然分枝桿菌也存在於土壤，是一種實驗室污染物，偶可感染人體。
9 病因
不典型分枝桿菌常可在土壤和水中發現，尚未證實其在人類之間有傳播性。它們產生的病理改變與結核桿菌相似，因此必須仔細分析其生長特性、生物學和血清學特徵。鳥型細胞分枝桿菌（mycobacterium avium intraccllulare，MAI） ；堪薩斯分枝桿菌；海魚分枝桿菌；偶發分枝桿菌與兔分枝桿菌等都可侵犯骨和關節。它們不同結核桿菌那樣全身播散，因此骨骼的病變常爲單個。而多發的以及多發性骨髓炎較多見。
10 發病機制
非結核性分枝桿菌，多指鳥型細胞內的分枝桿菌、海魚分枝桿菌、兔分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌等。它們存在於土壤和水中。目前尚不能證實人類之間互相傳播感染。非結核性分枝桿菌在人體內產生的病理變化，與結核桿菌引起的病理變化非常相似。很少像結核桿菌那樣會引起全身播散。受累關節常常是單關節。
11 非結核性分枝桿菌關節炎的臨牀表現
非結核性分枝桿菌感染人體後，不會引起急性發病，無急性臨牀症狀。化膿過程常常於不知不覺中發展，有時延誤診斷可達3～5年。
1.鳥型細胞內的分枝桿菌（mycobacterium avium intracellulare，MAI）播散後僅侵犯骨和關節。經治療後極易復發。堪薩斯分枝桿菌，除臨牀上表現爲肺部病變外，也可有廣泛骨關節和關節周圍病變。常見有腕管綜合徵、關節炎、骨髓炎、筋膜炎、腱鞘炎。海魚分枝桿菌生活於魚和水中，感染部位多見於手和膝關節，表現爲關節滑膜炎，也可累及肌腱、韌帶和骨骼。偶發分枝桿菌與兔分枝桿菌的複合體，可引起滑膜炎、軟組織感染和骨骼感染。
2.堪薩斯分枝桿菌的臨牀表現爲慢性肺部病變，也可有廣泛的骨、關節和關節周圍的病變。常見腕管綜合徵、關節炎、骨髓炎、筋膜炎和腱鞘炎。也在關節置換術後復發。
3.海魚分枝桿菌生活在水和魚中，感染與職業及個人癖好有關，感染部位多見於皮膚、肌肉和骨骼系統，尤以手和膝關節更多見。臨牀表現爲滑膜炎。肌腱、韌帶以及骨骼也可累及。
4.偶發分枝桿菌與兔分枝桿菌的複合體能引起骨髓炎、滑膜炎和軟組織感染。必須強調的是臨牀上不活動和疾病的靜止並不意味感染已治癒，需要繼續隨訪和監督（圖1）。
12 非結核性分枝桿菌關節炎的併發症
16 鑑別診斷
非結核性分枝桿菌關節炎應注意與其他感染性關節炎相鑑別。
17 非結核性分枝桿菌關節炎的治療
17.1 治療原則
（1）引流和病竈清除：單純引流，創口較難癒合，且極易復發。病竈清除時，應切除一切炎性肉芽組織，切口可以考慮一期閉合。
（2）抗結核治療：像治療結核一樣，需聯合使用2～4種抗結核藥物，如利福平、異煙肼（雷米封）、乙胺丁醇三種藥聯合應用，待病竈控制後，改用1～2種藥物長期服用，療程2～3年。
17.2 抗生素治療
致病菌是海魚分枝桿菌、兔分枝桿菌和偶發分枝桿菌複合物時，應用四環素治療，效果好。有人另外加用氨基糖甙類抗生素如阿米卡星（丁胺卡那黴素）、頭孢西丁（頭孢甲氧黴黴黴素）、紅黴素等，發現有較好療效。療程也需要數週乃至數月。
需要反覆說明的是，經治療後臨牀上不活動和疾病處於靜止狀態。並不意味感染已經治癒，有的感染在治療後9年還可復發。
（1）鳥型細胞分枝桿菌（mycobacterium avium intracellulare，MAI）的治療方法取決於病人的免疫狀態和疾病的範圍。一般患者僅有侷限的關節，關節周圍或骨感染，引流或病竈清除以及結合3～4種抗結核藥物的治療效果佳。而免疫功能降低的患者需要更嚴格的藥物治療方法，療程2～3年。此病易復發，骨的感染甚至在治療後9年還可復發。
（2）堪薩斯分枝桿菌，可用利福平和其他抗結核藥物，如異煙肼或乙胺丁醇來治療，療程爲2～3年。較爲敏感的藥物還有米諾環素（美滿黴素）、吡嗪酰胺、環絲氨酸及乙硫異煙胺等藥。
（3）海魚分枝桿菌生用四環素治療效果好，也有用利福平成功治療的報道。症狀消失後需繼續用藥4周。
（4）偶發分枝桿菌與兔分枝桿菌的複合體能引起骨髓炎、滑膜炎和軟組織感染。手術引流、清掃並結合抗生素治療是有效的。有人複查了123例偶發分枝桿菌與兔分枝桿菌感染的病例，其中有8例，原發骨髓炎和14例手術後胸骨骨髓炎的病人、經手術清掃結合丁胺卡那，並加上頭孢西丁治療2～6周，隨後根據藥物敏感試驗的結果加用磺胺、四環素或紅黴素，所有原發骨髓炎及11例術後胸骨骨髓炎患者療效良好，培養轉陰，療程6個月，隨訪控制感染平均12個月。
17.3 不典型分枝桿菌引起的肌肉、骨骼感染
臨牀表現：關節病變常累及指、膝關節。關節周圍炎多見於腕、指關節和滑囊的周圍，無急性症狀，化膿過程常不知不覺地發展，關節病變常累及指關節、膝關節。關節周圍炎症常見於腕關節、指關節和滑液囊的周圍。表現爲漸漸出現關節腫脹及輕微的疼痛，關節運動受限和寒性膿腫，早期一般不影響工作和生活。因誤診爲無菌性炎症，用糖皮質激素類藥物行局部封閉治療者不下半數。