3 發佈通知
衛辦醫政發〔2010〕175號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
我部2009年啓動臨牀路徑管理試點工作以來,各地按照我部統一部署,認真落實相關工作,試點工作穩步推進。根據《醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》有關要求,我部繼續推進臨牀路徑相關工作,組織有關專家研究制定了顱骨凹陷性骨折、創傷性急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫、顱骨良性腫瘤、大腦中動脈動脈瘤、頸內動脈動脈瘤、高血壓腦出血、大腦半球膠質瘤、大腦凸面腦膜瘤、三叉神經良性腫瘤和椎管內神經纖維瘤等神經外科11個病種的臨牀路徑,現印發給你們。請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際,依照我部印發的臨牀路徑文件,指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑,並及時總結試點工作經驗,將有關情況報我部醫政司。
聯繫人:衛生部醫政司醫療處 幸兵、鄧一鳴、胡瑞榮
電 話:010-68792825、68792840
郵 箱:mohyzsylc@163.com
二○一○年十一月五日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、創傷性急性硬腦膜下血腫臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲創傷性急性硬腦膜下血腫(ICD-10:S06.501)
行硬腦膜下血腫清除術(ICD-9CM-3:01.3101)。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)、《王忠誠神經外科學》(王忠誠主編,湖北科學技術出版社)、《神經外科學》(趙繼宗主編,人民衛生出版社)。
1.臨牀表現:
(1)病史:一般都有外傷史,臨牀症狀較重,並迅速惡化,尤其是特急性創傷性硬腦膜下血腫,傷後短時間內可發展爲瀕死狀態;
(2)意識障礙:傷後多數爲原發性昏迷與繼發性昏迷相重疊,或昏迷的程度逐漸加深;較少出現中間清醒期;
(3)顱內壓增高表現:顱內壓增高症狀出現較早,其間嘔吐和躁動比較多見,生命體徵變化明顯(Cushing’s反應);
(4)腦疝症狀:出現較快,尤其是特急性創傷性硬腦膜下血腫,一側瞳孔散大後短時間內出現對側瞳孔散大,並出現去腦強直、病理性呼吸等症狀;
(5)局竈症狀:較多見,早期即可因自腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。
2.輔助檢查:
(1)頭顱CT掃描(帶骨窗像):是診斷的主要依據,表現爲腦表面的新月形高密度影;
(2)頭顱X線平片:半數患者可見顱骨骨折,包括線性骨折或凹線性骨折,部位可與血腫部位不一致。
4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)、《王忠誠神經外科學》(王忠誠主編,湖北科學技術出版社)、《神經外科學》(趙繼宗主編,人民衛生出版社)。
1.手術治療:創傷性急性硬腦膜下血腫診斷明確,有以下情況者應行硬腦膜下血腫清除術:
(1)有明顯顱內壓增高症狀和體徵,意識障礙或症狀進行性加重,或出現新的陽性體徵、再昏迷。
(2)CT掃描提示腦受壓明顯,大腦中線移位>5mm;
2.手術風險較大者(高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病),需向患者或家屬交待病情;如不同意手術,應當充分告知風險,履行簽字手續,並予嚴密觀察。
4.1.4 (四)標準住院日爲≤14天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10:S06.501創傷性急性硬腦膜下血腫疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
3.當患者雙側瞳孔散大,自主呼吸停止1小時以上,或處於瀕死狀態,不進入此路徑。
4.1.6 (六)術前準備(入院當天)。
1.必需的檢查項目:
(2)凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(4)頭顱CT掃描(含骨窗像)。
(1)頸部CT掃描、X線平片。
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松等;明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
4.1.8 (八)手術日爲入院當天。
2.手術方式:硬腦膜下血腫清除術。
4.術中用藥:抗菌藥物、脫水藥、止血藥,酌情應用抗癲癇藥和激素。
4.1.9 (九)術後住院恢復≤13天。
1.必須複查的檢查項目:24小時之內及出院前根據具體情況複查頭顱CT了解顱內情況;血常規、尿常規、肝腎功能、血電解質。
2.根據患者病情,建議可選擇的檢查項目:頸部CT(加骨窗像)、胸腹部X線平片或CT,腹部B超。
3.術後用藥:抗菌藥物、脫水藥,酌情應用預防性抗癲癇藥及激素。
5.術後7天拆除手術切口縫線,或根據病情酌情延長拆線時間。
4.1.10 (十)出院標準。
3.仍處於昏迷狀態的患者,如生命體徵平穩,經評估不能短時間恢復者,沒有需要住院處理的併發症和/或合併症,可以轉院繼續康復治療。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
1.術後繼發其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等併發症,嚴重者需要再次開顱手術,導致住院時間延長,費用增加。
2.術後切口、顱內感染、內置物排異反應,出現嚴重神經系統併發症,導致住院時間延長,費用增加。
3.伴發其他疾病需進一步診治,導致住院時間延長。
4.2 二、創傷性急性硬腦膜下血腫臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲創傷性急性硬腦膜下血腫(ICD-10:S06.501)
行硬腦膜下血腫清除術(ICD-9-CM-3:01.3101)
患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 標準住院日:≤14天
時間 | 住院第1日 (手術當天) | 住院第2日 (術後第1天) | 住院第3日 (術後第2天) |
主要診療工作 | o 病史採集,體格檢查,完成病歷書寫 o 全麻下硬腦膜下血腫清除術 o 完成手術記錄及術後記錄 | o 完成病程記錄 o 複查頭顱CT,評價結果並及時採取相應措施 | o 觀察切口敷料情況 o 完成病程記錄 |
重點醫囑 | 長期醫囑: o 一級護理 o 禁食水 臨時醫囑: o 備皮(剃頭) o 抗菌藥物皮試 o 急查血常規、血型、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖,感染性疾病篩查 o 頭顱CT掃描 | 長期醫囑: o 一級護理 o 禁食水 o 抗菌藥物 o 脫水藥 o 輸液治療 臨時醫囑: o 頭顱CT | 長期醫囑: o 一級護理 o 術後流食/鼻飼 o 抗菌藥物 o 脫水藥 o 輸液治療 臨時醫囑: o 放置胃管 |
主要護理工作 | o 入院護理評估及宣教 o 完成術前準備 | o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 預防併發症護理 o 進行心理護理及基礎護理 o 完成術後指導及用藥宣教 o 完成護理記錄 | o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 進行心理護理及基礎護理 o 預防併發症護理 o 完成護理記錄 |
病情變異記錄 | o無 o有,原因: 1. 2. | o無 o有,原因: 1. 2. | o無 o有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第4日 (術後第3天) | 住院第5日 (術後第4天) | 住院第6日 (術後第5天) | 住院第7日 (術後第6天) |
主要診療工作 | o 完成病程記錄 o 根據病情停用抗菌藥物 | o 完成病程記錄 o 根據病情停用抗菌藥物 | o 觀察切口敷料情況 o 完成病程記錄 o 查看化驗結果 o 根據病情改脫水藥物 | o 觀察切口敷料情況 o 完成病程記錄 o 查看化驗結果 |
重點醫囑 | 長期醫囑: o 一級護理 o 術後流食/鼻飼 o 抗菌藥物(酌情停用) o 輸液治療 臨時醫囑: o 頭顱CT | 長期醫囑: o 一級護理 o 術後半流食/鼻飼 o 抗菌藥物(酌情停用) 臨時醫囑: | 長期醫囑: o 一級護理 o 術後半流食/鼻飼 o 輸液治療 | 長期醫囑: o 一級護理 o 術後半流食/鼻飼 o 輸液治療 |
主要護理工作 | o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 進行心理護理及基礎護理 o 預防併發症護理 o 完成護理記錄 | o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 做好基礎護理 o 預防併發症護理 o 完成護理記錄 | o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 做好基礎護理 o 預防併發症護理 o 完成術後康復指導 | o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 做好基礎護理 o 預防併發症護理 o 完成術後康復指導 |
病情變異記錄 | o無 o有,原因: 1. 2. | o無 o有,原因: 1. 2. | o無 o有,原因: 1. 2. | o無 o有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | ||||
醫師簽名 |
時間 | 住院第8日 (術後第7天) | 住院第9日 (術後第8天) | 住院第10日 (術後第9天) | 住院第11日 (術後第10天) |
主要診療工作 | o 觀察切口,根據情況予以拆線 o 根據病情停用脫水藥 o 完成病程記錄 o 複查頭顱CT,評價結果 | o 觀察切口,根據情況予以拆線 o 根據病情停用脫水藥 o 完成病程記錄 | o 觀察切口,根據情況予以拆線 o 根據病情停用脫水藥 o 完成病程記錄 | o 完成病程記錄 |
重點醫囑 | 長期醫囑: o 一級護理 o 術後半流食/鼻飼 o 輸液治療 臨時醫囑: o 頭顱CT | 長期醫囑: o 一級護理 o 術後半流食/鼻飼 o 輸液治療 | 長期醫囑: o 一級護理 o 術後半流食/鼻飼 o 輸液治療 | 長期醫囑: o 二級護理 o 飲食/鼻飼 |
主要護理工作 | o 遵醫囑給藥 o 做好基礎護理 o 預防併發症護理 o 完成術後康復指導 | o 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 o 做好基礎護理 o 預防併發症護理 | o 遵醫囑給藥 o 做好基礎護理 o 預防併發症護理 | o 做好基礎護理 o 預防併發症護理 |
病情變異記錄 | o無 o有,原因: 1. 2. | o無 o有,原因: 1. 2. | o無 o有,原因: 1. 2. | o無 o有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | ||||
醫師簽名 |