5 疾病描述
1911年Gunther提出“慢性血卟啉症”，1937年Waldenstrom稱之爲遲發性皮膚卟啉症，簡稱PCT。本病又稱症狀性皮膚卟啉症、獲得性卟啉症、獲得性肝卟啉症、素質性或特異體質性卟啉症、化學性卟啉症、斑圖卟啉症和症狀性遲發性皮膚卟啉症等，是以皮膚光敏感性和脆性增加爲特徵的卟啉代謝病。
6 症狀體徵
本病是最常見的卟啉病，世界性分佈。國外報道女性發病增多，這與飲酒和服避孕藥有關。
PCT雖可見於兒童，但多見於20～60歲者。男女罹患接近。患者有輕到中度光敏感性皮疹，夏季增劇，常見爲紅斑，少數爲日光性蕁麻疹，多分佈於手、顏面、頭部脫髮區、頸背、上胸口、小腿和腳等暴露部位。自覺瘙癢或灼熱感。慢性損害爲水皰、大皰、糜爛、結痂和淺瘢，水皰爲20～30mm大小，圓形或不規則形，皰液清或爲血性。手和腕等處皮膚脆性增加，輕微外傷即可導致多發性無痛性紅色糜爛，以指甲刮劃可括去患部皮膚，稱Dean徵。約10％患者有硬皮病樣皮損，臨牀和組織學難與硬皮病區別，在頸、胸和麪部多見，但絕非限於暴露部位。手背、指背和麪部發生過大皰的瘢痕處可有粟丘疹。1/3患者伴色素沉着或減少。眶周可見皮肌炎樣紫紅斑。1/3患者面部兩側、雙頰上部、眶周和額部多毛，六氯苯中毒的兒童多毛更廣泛。少數病例因瘢痕和畸形引起毀容、瘢痕性脫髮。其它有甲剝離，耳郭部皮膚發生營養不良性鈣化，伴不易癒合的潰瘍。尚可見白內障、鞏膜潰瘍和暗紅色尿等。15％~20％的患者併發糖尿病；部分伴有肝硬化，有的可與病毒性肝炎伴發，曾報道因膽管結石致慢性梗阻性肝病繼發PCT者，術後皮損自然消退。本病約15％伴發肝癌，伴發者皮損病程均較長，平均爲23年，有否嗜酒及患有乙肝均與肝癌無關，但患有肝硬化、年齡超過51歲是伴發肝癌的主要因素。
本病與AIDS伴發已有報道，推測HIV感染者可能由於該病毒干擾卟啉代謝而導致PCT。
本病約82.5％經檢查確認有周圍神經病，病變主要累及軸突，或爲混合性改變，偶爲脫髓鞘。發病與嗜酒、年齡均無關，屬內源性周圍神經病。
本病可與某些惡性腫瘤伴發，如慢性淋巴細胞性白血病、胃癌等。當將胃癌切除後PCT皮損在數週內迅速改善，且尿卟啉在數年內持續正常。
本病尚有黃疸和高鐵血癥。5％伴有LE。
7 疾病病因
本病自發性染色體突變與染色體結構畸變比正常人高3倍。性別有遺傳性差異，女性患者能將PCT遺傳給子女，而男性則較少遺傳給女兒。凡長期服用激素類避孕藥的婦女、服雌激素治療絕經期病的婦女及雌激素治療前列腺癌的男性，發生PCT都與遺傳性紅細胞尿卟啉原脫羧酶(UROD)缺陷有關。長期飲酒和患有慢性肝病者，也可影響UROD而發病。
8 病理生理
1、發病機理
本病一般分成兩型，即散發性PCTI型和家族性PCTⅡ型。I型中67％爲HLA－A3陽性。PCT中84％伴肝鐵質沉積症。本病自發性染色體突變與染色體結構畸變比正常人高3倍。性別有遺傳性差異，女性患者能將PCT遺傳給子女，而男性則較少遺傳給女兒。
凡長期服用激素類避孕藥的婦女、服雌激素治療絕經期病的婦女及雌激素治療前列腺癌的男性，發生PCT都與遺傳性紅細胞尿卟啉原脫羧酶(UROD)缺陷有關。長期飲酒和患有慢性肝病者，也可影響UROD而發病。紫外線(UVA)能激活血清因子刺激白細胞，促使其釋放過氧化物，進而觸發引起組織損傷的連鎖反應，損害其血管。在活動期PCT，UVA能通過間接途徑，影響補體系統，使CH50減少，C3裂解、激活C3a而誘發一系列損傷反應。肝臟鐵離子(Fe2＋)負荷超載能加重UROD的缺陷。它是通過Fe2＋與UROD的必需－SH基直接相互作用及Fe2＋與氧、半胱氨酸等電子供體共存時導致產生自由基與UROD作用，使卟啉原氧化，進而產生非代謝性卟啉而致病。其它接觸某些化學品如六氯苯或多氯化、多環類化合物也可致病。
2、病理變化
大皰位於表皮下，真皮有少量炎症細胞，彈性纖維變性，真皮乳頭血管和表皮真皮交界處有耐澱粉酶PAS陽性物質沉澱。肝臟見鐵質沉着或肝硬化組織病理改變。
9 診斷檢查
1、診斷
本病診斷標準爲具有光敏感性皮疹，尿液尿卟啉增高和特徵性的尿卟啉層析譜。
四環素和萘啶酮酸應用後，可出現PCT樣皮疹，但無粟丘疹和多毛，尿和糞測定卟啉正常。其它應與多形性日光疹、牛痘樣水皰病、煙酸缺乏病、硬皮病、藥物光感性皮炎、各種大皰性疾病、神經性表皮剝脫和膿皰病等相鑑別。
2、實驗室檢查
尿液尿卟啉明顯增加，主要是I型，也見Ⅲ型。糞卟啉輕度增加。薄層層析分離法測定尿液卟啉，見I、Ⅲ型尿卟啉及8、7、6、5羧基中間產物增高的特殊譜型。大便卟啉正常，若增加，糞卟啉高於原卟啉。尿置Wood燈下顯珊瑚紅色熒光。其它有糖耐量曲線異常，肝功能不良，血清鐵增多(>28.64μmol／L)及飽和百分率升高(>55％)。近年來用熒光分光薄層色譜技術對尿與糞中卟啉檢測是診斷PCT與發現亞臨牀病例的有效方法。尿及糞中7－羧基卟啉和糞中異構卟啉排泄增多是PCT的特徵性改變。在PCT恢復過程中，尿中卟啉由以尿卟啉排泄爲主逐漸轉變爲以糞卟啉排泄爲主。對尿中不同卟啉的測定是對PCT診斷和觀察病情的有用指徵，其價值與尿卟啉定量分析相同。血中卟啉水平與尿中卟啉的排泄量呈平行關係，對血中卟啉的定量分析也是監測PCT病情活動情況的重要指徵
10 治療方案
靜脈放血療法：每1～3周放血500 mL，療程爲2～10個月，血紅蛋白水平達110 g／L以下、網織紅細胞計數至0.02～0.05左右爲止。放血4～6次後，可持續緩解12個月或幾年，有充血性心力衰竭和嚴重貧血者忌用。
每日服碳酸氫鈉4～6g，鹼化尿液，減少腎小管對糞卟啉再吸收，排泄增加，血糞卟啉降低，過剩的尿卟啉原轉變爲糞卟啉原，而氧化爲尿卟啉隨之減少。該藥大劑量長期服用有困難。
螯合療法對PCT也有效。推測卟啉是一種螯合劑，與鋅或其它金屬可形成卟啉－金屬螯合物，它與組織結合較卟啉同組織結合更牢固，強力螯合劑如依地酸鈣鈉、二巰基丙醇、d－青黴胺能從螯合物中去除金屬，使卟啉遊離得以排泄。
由於氯喹與卟啉可形成複合物，使卟啉易於從肝臟中釋放。同時氯喹能增加細胞膜對卟啉的滲透性，並能抑制－氨基酮戊酸的合成，從而使卟啉在肝臟及組織中的濃度降低。Tsega等曾對46例PCT用氯喹治療，每日500 mg，共10個月，在1～3個月後手背水皰、粟丘疹消退，3～6個月後色素沉着、多毛恢復正常。但應密切注意急性肝中毒反應。有人用氯喹小劑量125mg，每週2次，持續平均12個月後可使症狀緩解，且無肝毒副作用。Cainelli等用羥氯喹200mg，每週2次，治療30例PCT，連續一年有良效。
Rocchi等採用皮下緩慢注射去鐵敏，每日1.5g，每週5天。其療效優於靜脈放血療法。
Battle等用5－腺苷基蛋氨酸(SAM)和小劑量氯喹聯合治療，方法是SAM每日12mg/kg，共3周後接服氯喹100 mg，每週2次，持續4～5個月。該法安全、有效而方便。
Rimington認爲有PCT遺傳素質者(Ⅱ型)，僅在氧化還原系統發生改變時，卟啉原才氧化成卟啉。維生素E是一種強抗氧化劑，對生物合成機制起着調節作用，對本病有效。起始量100IU/d，漸增加劑量。