精神活性物質使用所致障礙

1 概述

本節主要介紹基本概念、依賴的神經生物學機制、分類與診斷思路等內容。

1.1 一、基本概念

1.1.1 （一）精神活性物質（psychoactive substances）

又稱物質（substances）或藥物（drug），指來源於體外，能夠影響人類精神活動（如思維、情緒、行爲或改變意識狀態），並能使用藥者產生依賴的各類化學物質。

根據其主要藥理學特性精神活性物質可分爲以下種類：

①中樞神經系統抑制劑（depressants）：能抑制中樞神經系統，如巴比妥類藥 物 、 苯 二 氮 䓬 類 藥 物 、 酒 精 等 ；

② 中 樞 神 經 系 統 興 奮 劑（stimulants）：能興奮中樞神經系統，如可卡因、苯丙胺類物質、甲卡西酮、咖啡因等；

③阿片類物質（opioids）：包括天然、人工半合成或合成的阿片類物質，如阿片、嗎啡、海洛因、美沙酮、二氫埃託啡、羥考酮、杜冷丁、丁丙諾啡等；

④大麻（cannabis）：最古老的致幻劑，主要成分爲四氫大麻酚（THC）與大麻二酚（CBD）；

⑤致幻劑（hallucinogen）：能改變意識狀態或感知覺，如麥角酸二乙酰胺（LSD）、仙人掌毒素（mescaline）、氯胺酮（ketamine）等；

⑥揮發性溶劑（solvents）：如丙酮、汽油、稀料、甲苯、嗅膠等；⑦菸草（tobacco）：致依賴活性成分爲尼古丁（菸鹼）。

1.1.2 （二）物質使用所致障礙（disorders due to substance use）

在《國際疾病分類第十一次修訂本》（ICD-11）中，物質使用所致障礙指由於使用精神活性物質而導致各種精神障礙的統稱，包括有害使用方式、依賴、中毒、戒斷、精神病性障礙、情緒障礙等。但可能會與 DSM-5 中的物質使用障礙（substance use disorder）混淆，DSM-5 中的物質使用障礙是 DSM-IV 中依賴與濫用的統稱。

1.1.3 （三）依賴綜合徵（dependent syndrome）

是一組認知、行爲和生理症狀羣，個體儘管明白使用精神活性物質會帶來明顯問題，但還在繼續使用，自我用藥的結果導致耐受性增加、戒斷症狀和強迫性覓藥行爲（compulsory drug seekingbehavior）。成癮的概念與依賴類似，在本章中互用。依賴可分爲軀體依賴（也稱生理依賴，physical dependence）和精神依賴（也稱心理依賴，psychological dependence）。軀體依賴指反覆用藥所導致的一種軀體適應狀態，以致需要藥物持續存在於體內才能維持其正常功能，若中斷或突然減少劑量就會產生戒斷綜合徵，軀體依賴常隨耐受性的形成而產生。精神依賴指對藥物使用的強烈渴求（craving）導致行爲失控，爲獲得用藥後的特殊快感，呈現強迫性覓藥行爲。

1.1.4 （四）戒斷綜合徵（withdrawal syndrome）

指停止使用藥物或減少使用劑量或使用拮抗劑佔據受體後所出現的特殊的、令人痛苦的心理和生理症狀羣。

1.1.5 （五）耐受性（tolerance）

指反覆使用精神活性物質後，使用者必須增加劑量方能獲得既往效果，或使用原來劑量達不到既往效果。

1.1.6 （六）有害使用方式（harmful pattern of use）

在 ICD-10 中稱之爲有害使用（harmful use），指持續（每天或幾乎每天）物質使用方式，對自身的身體或精神健康造成損害，或導致對他人健康造成損害的行爲。與有害使用方式類似概念的是DSM-IV中的濫用（abuse），濫用是一種適應不良的行爲方式，導致個體在工作學業、家務、法律、軀體等方面出現有臨牀意義的損害，如不能完成工作、學業或者家務等。在 ICD-11 中，還有一個新的類別，即單次有害使用（singleepisode of harmful use），即單次物質使用導致各種損害，目的是在不能診斷物質依賴或物質有害使用時，加強對偶爾物質使用造成健康損傷的識別。

1.1.7 （七）新精神活性物質（new psychoactive substances，NPS）

未被國際禁毒公約管制，但存在濫用並會對公衆健康帶來威脅的物質。這些物質一般通過對現有精神活性物質的化學結構進行修改獲得 ， 不但具有類似列管麻醉藥物（narcotics）、精神藥物（psychotropics）的精神活性作用，而且能逃避法律的管制。根據結構特徵和作用藥理，聯合國毒品和犯罪問題辦公室（United Nations Office on Drugs and Crime，UNODC）將新精神活性物質分爲八大類，其中合成大麻素類和卡西酮類包含的物質數量最多，其濫用也最爲嚴重。

1.2 二、依賴的神經生物學機制

本部分主要介紹依賴幾個基本過程的神經生物學機制。

1.2.1 （一）解剖學基礎

獎賞環路（reward circuit）是依賴的解剖學基礎，主要指位於中腦腹側被蓋區（ventral tegmental area，VTA）內的多巴胺能神經元投射到伏隔核（nucleus accumbens，NAc）、前額葉皮層（prefrontalcortex，PFC）、海馬和杏仁核等不同腦區形成的神經環路。此環路參與獎賞效應（愉悅和欣快感），此環路中多巴胺系統功能上調得越高，機體產生的欣快感就越強，形成的成癮相關的記憶就越牢固。

1.2.2 （二）代償性適應

精神活性物質進入體內後，機體會出現一系列神經生物學改變。以阿片爲例，阿片通過激活阿片受體，間接上調 VTA 多巴胺能神經元功能，也通過如上所述的分子機制引起多巴胺系統發生受體前、受體和受體後的代償性適應改變。上述改變最終導致神經元的結構、功能和生化過程發生可塑性改變，構成了特定的代償性的適應性變化。

1.2.3 （三）耐受與戒斷

由於代償性適應機制，使機體對精神活性物質代謝增加和（或）受體相關信號轉導發生變化。如阿片類能使阿片類受體內吞（阿片受體從細胞膜表面受體轉到細胞內）從而增加機體對阿片類的耐受。長期飲酒，能使酒精代謝酶活性增加，使酒精代謝加快，從而提高機體對酒精的耐受作用。在這種代償性適應的情況下，機體產生新的平衡點，如果突然撤藥或使用受體阻斷劑就會打破這個平衡，引起藍斑及周圍灰質內的去甲腎上腺素能神經元放電增強，去甲腎上腺素釋放增加，影響中樞及自主神經系統功能，導致戒斷症狀的出現。

1.2.4 （四）復吸與敏化

復吸是指戒斷後，再次使用精神活性物質、並回到戒斷前的狀態。導致復吸的原因很多，如小劑量藥物、與用藥相關的環境和線索（人員、地點、與過去用藥相關的物品等）以及應激都能觸發強烈的渴求並引發復吸。敏化（sensitization）與耐受相反，指反覆使用精神活性物質後，軀體對精神活性物質的反應性增強，是復吸的神經生物學基礎之一。多巴胺系統與敏化的關係密切,不同精神活性物質可以直接或間接上調 NAc 細胞外多巴胺水平，在敏化的初始階段發揮着重要作用。此外，穀氨酸、GABA 等神經遞質系統以及腦源性神經營養因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）也參與敏化。

1.2.5 （五）強迫性覓藥

前額葉皮層（PFC）是藥物成癮的關鍵腦區，參與藥物成癮的多個方面，包括渴求、動機和決策等。目前研究認爲與強迫性覓藥密切相關的主要是 PFC 的內側前額葉皮層（media prefrontal cortex，mPFC）、眶額葉皮層（orbitofrontal cortex，OFC）和前扣帶回皮質（anterior cingulate cortex，ACC）等亞區。藥物成癮者往往表現出對藥物和藥物相關刺激的注意偏向、決策障礙、衝動抑制功能缺陷等認知功能障礙，從而產生強迫性用藥覓藥行爲。

1.3 三、ICD-11 分類

在 ICD-11 中，前 4 位的編碼基本按照藥理作用，將精神活性物質所致精神障礙分爲 17 個類型（表 2-1）。本章主要涉及精神活性物質使用所致障礙，6C4H 非精神活性物質使用所致障礙又稱行爲成癮，主要包括賭博障礙與遊戲障礙。

表 2-1 ICD-11 精神活性物質所致精神障礙

在各種精神活性物質使用所致障礙分類中，根據臨牀表現不同，又分爲單次有害性使用、有害性使用方式、依賴、中毒、戒斷、譫妄、所致精神病性障礙等，採用第 5 位編碼對此進行分類，以 6C40 酒精使用所致障礙爲例，分類如表 2-2 所示。

1.4 四、診斷原則與思路

物質使用所致障礙的臨牀表現複雜，同一種精神活性物質在使用的不同階段有着不同表現，而不同精神活性物質的臨牀表現可能類似。而高發生率的多藥濫用、精神障礙共病等使診斷更加困難。由於問題的敏感性，所獲得的資料可能不重要、不正確，也增加了誤診的可能性。

1.4.1 （一）診斷思路

對物質使用相關障礙診斷一般採取病因診斷與症狀羣診斷相結合的診斷思路。就物質使用相關障礙的信息獲得方面，注意回答以下方面問題：

1.使用何種/幾種物質？劑量、頻度等，使用什麼主要藥物，特別是入院前藥物使用情況，最後一次使用藥物的劑量與時間等？有無患者隱瞞的藥物？

2.既往、目前有哪些臨牀症狀，構成何種綜合徵？特別是中毒、戒斷症狀表現與嚴重程度。這些症狀、綜合徵與藥物使用的時間關聯，其表現是否能用所使用藥物的藥理作用所能解釋，是否有物質使用障礙不能解釋的精神症狀？

3.既往、個人史，如軀體、傳染性疾病；精神疾病，包括人格特徵；社會適應性；社會資源等。

4.既往治療情況。

5.風險評估，如中毒、戒斷症狀情況嚴重程度，精神症狀嚴重程度，自殺、衝動攻擊等風險。

1.4.2 （二）診斷分析要點

在獲得全面、正確病史資料後，需要對症狀的性質進行準確分析，在此基礎上，提出診斷與鑑別診斷，然後通過隨訪驗證診斷。

1.分析相關症狀是否與藥物使用直接相關。掌握各種精神活性物質的藥理作用是關鍵。一般來說，某種藥物的中毒表現往往是該藥物藥理作用的極端表現，如興奮劑中毒的表現是極端興奮、話多、激越、攻擊行爲，甚至出現幻覺、妄想。某種藥物的戒斷症狀表現往往是該藥物藥理作用相反的表現，如作爲抑制劑代表的酒精戒斷症狀表現爲煩躁不安、失眠、出汗、血壓升高，甚至譫妄、癲癇樣發作等症狀。

2.分析判斷物質使用相關因素與精神症狀表現的關係。如物質使用相關障礙的不同階段與臨牀表現之間的時間關係，物質使用劑量與臨牀表現之間的關係，有無可能影響臨牀表現其他因素，如其他軀體、精神障礙及應激因素等。

3.判斷物質使用所致障礙患者是否共患其他精神障礙。特別是不能用藥物使用所能解釋的精神症狀（詳見本章第九節）。

1.4.3 （三）診斷步驟

正確的診斷需經過以下步驟或關鍵環節。

1.建立良好的醫患關係，多方面獲得真實、重要的臨牀信息，保護隱私。

2.進行系統全面的臨牀評估與分析，包括物質使用史、使用模式、不良後果、治療經過等。

3.進行系統精神檢查與體查，進行必要的輔助檢查，確定主要臨牀問題。

4.評估結果與臨牀問題進行系統分析，重點關注其症狀特點及與物質使用的關係，包括鑑別物質使用所致障礙與精神障礙共病。

5.對患者進行縱向評估與隨訪，確定最後診斷。

1.5 五、預防、治療與康復

物質使用障礙是一種慢性、複發性、複雜性的腦部疾病，其發生發展與生物、心理、社會學因素有關。對物質使用障礙需採取預防爲主、早期干預與治療康復的三級防治模式。

雖然成癮知識相關教育與對成癮性物質的態度與使用可能作用有限，但作爲預防一部分，仍然起着重要的作用。

治療與康復是一個長期的過程，包括急性脫毒、預防復發、社會心理康復三個密切聯繫的階段，需採取生物、心理和社會的綜合干預模式，治療不僅僅針對成癮物質使用問題，應採取整體治療理念，改變維持物質使用相關認知行爲模式及家庭社會環境。表 2-3 中列明治療與康復需要注意的內容。對治療效果的評估也需要從精神活性物質使用、軀體及精神健康、家庭社會功能、法律問題等多維度進行，而不僅是採用復吸率高低來判定治療效果。

表 2-3 治療與康復需要注意的內容